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PreferenteCódigo 3HSU300915

HOMBRE SUR 3000

Puntuación del plan
3,1

Plan no comercializable.

Desde

$98.724/mes

2,40 UF
% Copago Fijo %
5.00 UF
10.00 UF
10.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Exámenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.23 VA 3.06 UF 1.23 VA 3.06 UF
1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA
4.27 VA 3.20 VA
0.45 UF 0.33 UF
0.45 UF 0.33 UF
1.99 VA
2.76 VA
1.24 UF 6.21 UF
1.24 UF 6.21 UF
0.60 UF
0.60 UF
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
1.23 VA
1.23 VA
4.27 VA
1.23 VA
1.23 VA 4.06 UF
2.00 VA
1.23 VA 3.06 UF
0.20 UF 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.07 UF
1.23 VA
1.24 UF 6.21 UF
1.99 VA
1.00 VA 7.00 UF
1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.25 UF
0.88 VA
6.75 UF
0.80 VA
1.25 UF 15.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF 15.00 UF
1.25 VA 15.00 UF
1.25 UF 15.00 UF
1.23 VA
3.20 VA
3.50 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 5.00 VA
6.75 UF
1.85 VA 0.72 UF
2.76 VA
80 0.60 70 0.60 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
INDIVIDUAL
70
80
70
90
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
80
1.a.1.1) INMUNOMEDICA e 1.a.1.2) ISA Región Metropolitana
1.a.2.1) Red Sur 8.
1.a.2.2) Hospital Clínico Universidad de Chile
(Staff Médico) (Habitación Individual)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1) (1.a.2)
EXS, RX,TAC,ECO
Sin Tope
Sin Tope
80
Psiquiatría Ambulatoria
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Kinesiología y fisioterapia
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos e Insumos hospitalarios
Honorarios Médicos
25
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
UF
NOMBRE : HOMBRE SUR 3000
Día cama Cuidados Intermedios
Traslados (1.i)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.1) (1.a.2.2)
Consulta Urgencia (1.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
1.a) OFERTA PREFERENTE
RED SUR 8
Tope
Sin Tope
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
3HSU300915
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación
a los restantes beneficios del nuevo plan.
PRESTACIONES Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
90
Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
Día Cama Observación-Recuperación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Bonificación
FUN Nº
RNM- PRO-HMQ-DPA
Prestaciones Fertilización PAD (1.e): 40
Sin Tope
Óptica (1.h)
Prótesis y Órtesis
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.l)
PET -CT
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
OTRAS COBERTURAS
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
90
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Traslados médicos (1.i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Procedimientos (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Atención integral de enfermería (2.h)
Atención integral de nutricionista (2.h)
Radioterapia
Drogas Biológicas (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
UF
Sin Tope
Solo Cobertura Libre Elección
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
www.cruzblanca.cl
Exámenes de Laboratorio
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Sin Tope
1.a.2.1) Red Sur 8.
1.a.2.2) Hospital
Clínico Universidad
de Chile
(Staff Médico)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Quimioterapia (2.d)
Consulta Oftalmológica
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Radioterapia
Visita Médico Tratante
Consulta Psiquiatría
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Quimioterapia (2.d)
Kinesiología y fisioterapia
0.60
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
NOMBRE: HOMBRE SUR 3000
Huella Dactilar
Contratante
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria HOMBRE SUR 3000:
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.6) Este Plan también aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII y VIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente HOMBRE SUR 3000, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura
preferente señalada en el Plan de Salud Complementario.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 3000
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo
del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Contratante Cargas
Clínica Lircay, Clínica del Maule, Clínica de Chillán, Clínica Bío-Bío, Clínica Los Andes (Los Ángeles), Clínica Universitaria de Concepción, Hospital Clínico del Sur,
Clínica de la Mujer.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Doble) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria HOMBRE SUR 3000:
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Doble)
UF
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con
el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Individual) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3HSU300915
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
$Modalidad del Arancel
1.a.1.1) Son prestadores derivados ambulatorios del Plan Preferente HOMBRE SUR 3000, en las REGIONES VII y VIII, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria e INMUNOMEDICA. El beneficiario
recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.
1.a.1.2) Prestador Derivado ISA Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Florida, Tobalaba, Maipú, Estación Central y Puente Alto.
Isapre CruzBlanca - 31
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
CODIGO DE PLAN: 3HSU300915
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Identificación Única del Arancel (5.a)
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope,
la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.a.2) RED SUR 8: (Habitación Doble):
1.a.2.2) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Hospital Clínico Universidad de Chile (Habitación Individual). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos o quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución: