Preferente
3IND100714
INDISA 1000
Puntuación del plan 2,6
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo %
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.50 UF
3.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
1.20 VA
0.80 VA
4,00 UF 1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA
Atención Inmediata Recién Nacido 1.20 VA
1.10 VA
0.40 UF
0.40 UF
10.00 UF
5.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
1.50 VA
2.50 VA
0.40 UF
0.30 UF
0.40 UF
1.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
4,00 UF 1.00 VA 4.00 UF
2.00 VA
1.00 VA
1.30 VA
0.80 VA
70 4,00 UF 2.00 VA 4.00 UF
0.30 UF 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA 3.30 UF
5.00 UF 20.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.65 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.00 UF 5.00 UF
2.00 VA 5.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
1.00 VA
1.10 VA
2.00 VA
5.00 UF 20.00 UF
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 1.00 UF
2.00 VA
4.50 VA 1.80 UF
2.50 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
(**) Staff Clínica Indisa
Atención integral de enfermería (2.h)
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2.1)
Atención integral de nutricionista (2.h)
80
OTRAS COBERTURAS (1.a.2.1)
VA
Box ambulatorio (1.d)(2.a)
70% Sin Tope
Clínica Indisa
Sin TopeClinica Indisa
Cobertura Libre Elección
www.cruzblanca.cl
Traslados (1.i)
Medicamentos en hospitalización (2.g) Sin Tope
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
70
Drogas Biológicas (2.f)
PRESTADORES DERIVADOS
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Procedimientos (1.c)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta, Exs, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Quimioterapia (2.d)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
1.0040
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)(1.k)
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1.c)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2.b)
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día cama Cuidados Intermedios
70Cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
TIPO DE PLAN :
BonificaciónPRESTACIONES Tope max. Año contrato
por beneficiario (2.b)
NOMBRE : INDISA 10003IND100714
FUN Nº
Visita Médico Tratante (**)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Tope
Clínica Dávila
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
70
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
INDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN :
Exámenes de Histopatología
Psiquiatría Ambulatoria
Cobertura Internacional (1.l)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Integramedica
(1.a.1)
70 % Sin tope
Clinica Indisa e
Integramedica
Sin Tope
Sin Tope
Integramedica
Exámenes de Laboratorio
Radioterapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PET -CT
Óptica (1.h)
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Sin Tope
90 % Sin Tope
Clínica Indisa
50 UF
Consulta Urgencia (**) (1g)
Sin Tope
Habitación Doble
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)(1.k)
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Cobertura Libre Elección
40
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.50 UF
3.00 VA
2.00 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.00 VA
1.20 VA
0.80 VA
4,00 UF 1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA
Atención Inmediata Recién Nacido 1.20 VA
1.10 VA
0.40 UF
0.40 UF
10.00 UF
5.00 UF
5.00 UF 20.00 UF
1.50 VA
2.50 VA
0.40 UF
0.30 UF
0.40 UF
1.00 VA
1.00 VA
1.10 VA
4,00 UF 1.00 VA 4.00 UF
2.00 VA
1.00 VA
1.30 VA
0.80 VA
70 4,00 UF 2.00 VA 4.00 UF
0.30 UF 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.20 VA 4.00 UF
1.00 VA
1.00 VA
1.00 VA 3.30 UF
5.00 UF 20.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.65 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.00 UF 5.00 UF
2.00 VA 5.00 UF
1.00 UF 5.00 UF
1.00 VA
1.10 VA
2.00 VA
5.00 UF 20.00 UF
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 1.00 UF
2.00 VA
4.50 VA 1.80 UF
2.50 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
(**) Staff Clínica Indisa
Atención integral de enfermería (2.h)
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2.1)
Atención integral de nutricionista (2.h)
80
OTRAS COBERTURAS (1.a.2.1)
VA
Box ambulatorio (1.d)(2.a)
70% Sin Tope
Clínica Indisa
Sin TopeClinica Indisa
Cobertura Libre Elección
www.cruzblanca.cl
Traslados (1.i)
Medicamentos en hospitalización (2.g) Sin Tope
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
70
Drogas Biológicas (2.f)
PRESTADORES DERIVADOS
ATENCIONES DE URGENCIA (1.g)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Sin Tope
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Exámenes de Laboratorio
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Procedimientos (1.c)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta, Exs, RX, TAC, ECO, RNM, HMQ, Medicamentos Ambulatorios (1.j)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d)
Quimioterapia (2.d)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
1.0040
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)(1.k)
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1.c)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2.b)
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día cama Cuidados Intermedios
70Cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
TIPO DE PLAN :
BonificaciónPRESTACIONES Tope max. Año contrato
por beneficiario (2.b)
NOMBRE : INDISA 10003IND100714
FUN Nº
Visita Médico Tratante (**)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Tope
Clínica Dávila
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
70
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
INDIVIDUAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN :
Exámenes de Histopatología
Psiquiatría Ambulatoria
Cobertura Internacional (1.l)
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Integramedica
(1.a.1)
70 % Sin tope
Clinica Indisa e
Integramedica
Sin Tope
Sin Tope
Integramedica
Exámenes de Laboratorio
Radioterapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PET -CT
Óptica (1.h)
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Sin Tope
90 % Sin Tope
Clínica Indisa
50 UF
Consulta Urgencia (**) (1g)
Sin Tope
Habitación Doble
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)(1.k)
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Cobertura Libre Elección
40
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
20 a menos de 25
30 a menos de 35
2 a menos de 5
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31
0 a menos de 2
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el
momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
35 a menos de 40
55 a menos de 60
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3IND100714
80 y más
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear
magnética.
Clínica Indisa
15 a menos de 20 Modalidad del Arancel
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
50 a menos de 55
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
(**) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa Integramedica en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.3.4) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de
un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica INDISA.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
Contratante
1.a.3.3) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Indisa o Clínica Dávila, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la
Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a.3.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación doble estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.a.3.2) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de
INDISA o Integramedica, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección. Son prestadores Staff del Plan Preferente INDISA todos los
profesionales médicos que trabajan en el prestador y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
70 a menos de 75
5 a menos de 10
45 a menos de 50
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INDISA el prestador INTEGRAMEDICA. En caso de insuficiencia de INDISA INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
60 a menos de 65
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
TABLA DE FACTORES Nº 537
CargasContratante
$
Edad años
Identificación Única del Arancel (5.a)
1.a.3) Oferta preferente Hospitalaria:
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
65 a menos de 70
75 a menos de 80
40 a menos de 45
1.a.2.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad
de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) 3500 UF
1.k) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
Huella Dactilar
10 a menos de 15
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
20 a menos de 25
30 a menos de 35
2 a menos de 5
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31
0 a menos de 2
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el
momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
35 a menos de 40
55 a menos de 60
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3IND100714
80 y más
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear
magnética.
Clínica Indisa
15 a menos de 20 Modalidad del Arancel
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
50 a menos de 55
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
(**) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa Integramedica en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.3.4) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de
un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta
hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica INDISA.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
Contratante
1.a.3.3) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en Clínica Indisa o Clínica Dávila, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud
Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de Clínica Indisa o Clínica Dávila, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la
Libre Elección.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a.3.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación doble estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.a.3.2) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa con profesionales del Staff de
INDISA o Integramedica, suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección. Son prestadores Staff del Plan Preferente INDISA todos los
profesionales médicos que trabajan en el prestador y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
70 a menos de 75
5 a menos de 10
45 a menos de 50
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INDISA el prestador INTEGRAMEDICA. En caso de insuficiencia de INDISA INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
60 a menos de 65
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
TABLA DE FACTORES Nº 537
CargasContratante
$
Edad años
Identificación Única del Arancel (5.a)
1.a.3) Oferta preferente Hospitalaria:
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
65 a menos de 70
75 a menos de 80
40 a menos de 45
1.a.2.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad
de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Tope General Anual por Beneficiario (2.b) 3500 UF
1.k) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
Huella Dactilar
10 a menos de 15