GrupalFUN N° % Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 0.55UF 2.50VA 1.50VA 5.00UF 9.00UF 2.50UF 5.00UF 4.00VA 1.00VA 1.10VA 1.30VA 0.80VA 36.00UF43.20UF 18.00UF21.60UF 1.35VA1.62VA5.06UF 1.25UF12.50UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica( e )9.00UF 905.00VA12.50UF 1.25UF12.50UF 0.45UF 0.56UF Laboratorio1.00VA Histopatologia1.10VA 1.30VA 0.56UF70 Honorarios Médicos Ambulatorios(i)2.50VA Box ambulatorio(i)5.00VA Derecho de Pabellón(i)4.00VA Procedimientos(c)1.50VA 0.80VA 1.35VA5.06UF 3.60UF 0.34UF2.19UF 1.69VA2.19UF 1.69VA2.19UF Atención integral de enfermería y nutricionista (l)1.50VA 2.40VA4.06UF 1.76VA0.70UF 1.10VA 2.21VA 6.33UF63.25UF 70 Fono CruzBlanca 600 818 0000 PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." 30 días PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Sin Tope Sin Tope Sin Tope Psiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados,atención dental,cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosde Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, PET-CT. Solo cobertura Libre Eleccion UTI-UCI UF - Veces Arancel Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO UF - Veces Arancel Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Consulta Médica(*) Consulta Psiquiatría (m) Clínica Indisa Clínica Indisa Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(*)( c) Día Cama Especialidades 15 días Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Medicamentos en hospitalización k) Materiales Clínicos e Insumos k) Consulta Médica Tope Bonificación Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(*) (b) Clínica Las Lilas Sin Tope (*) Staff Clínica Indisa NACIONALTope Tope BonificaciónPrestador Derivado Año/Benef/UF Clínica Indisa PRESTACIONES HOSPITALIZADAS LIBRE ELECCIÓN NOMBRE:ESPECIALINDISA 3900 a) Cobertura Preferente TIPO DE PLAN: CODIGO DE PLAN:3INDE39111 Individual Día Cama Clínica de Recuperación Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) 90 Día Cama Psiquiatría(d) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Derecho de Pabellón Día Cama Otros Kinesiterapia 70 70 Psiquiatría Ambulatoria www.cruzblanca.cl 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones quirúrgicas Atención de Urgencia: Clínica Indisa Prótesis y Ortesis Traslados(h) OTROS PRESTACIONES (Restricciones) a.1) Exámenes Tiempos de Espera: Óptica(g) 80 Fonoaudiologia OTRAS PRESTACIONES Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Medicamentos Ambulatorios(j) Sin Tope Consulta Urgencia(*)( f ) Sin Tope Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Laboratorio PRESTACIONES AMBULATORIAS Honorarios Médicos Quirúrgicos(*) Consulta Oftalmológica(*) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) (*) Staff Clínica Indisa 90 Sin Tope Clínica Indisa Habitación Individual Histopatologia Kinesiterapia Sin Tope
CODIGO DE PLAN:3INDE39111 HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. a.1)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. NOTAS EXPLICATIVAS NOMBRE : UF (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Nombre Arancel c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. h)Con indicación médica justificada. Edad (Años)Contratante La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 UF 3600Isapre Cruz Blanca -20 El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre estáfacultadaparaincorporarnuevasprestacionesalarancelenla oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguientedesuincorporación.Independientedeloanterior,laIsapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. k)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por Evento hospitalario a aquelque engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” a)La cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para otorgar la bonificación preferente hospitalaria, la atención se debe efectuar en habitación individual estándar con baño privado (no suite), o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. i)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. (*) Staff Clínica Indisa = Médicos Staff Clínica Indisa en convenio con Cruz Blanca. e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. ESPECIALINDISA 3900 Unidad PrecioTotalPlandeSalud Complementarioen UF según Grupo familiar Precio Base Plan de Salud Complementario en UFCargas Tope General por Beneficiario m) l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos deEnfermería:para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.