PreferenteCódigo 3IQU141115
IQUIQUE 1400 (90/80)
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
% Tope Copago Fijo % %
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.05 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 9.80 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
2.24 VA 2.24 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.15 UF 2.45 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.93 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.62 VA 1.62 VA
2.20 VA 2.20 VA
Tratamiento con drogas biológicas (2.i) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.64 UF 0.64 UF
Sin Tope 0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
2.24 VA 2.24 VA
3.30 VA 3.30 VA
1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
0.59 VA 0.59 VA
0.65 VA 0.65 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.84 VA 0.84 VA
1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.64 UF 0.64 UF
3.20 VA 3.20 VA
3.20 VA 3.20 VA 3.20 UF
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 4.82 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.62 VA 1.62 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.20 VA
3.93 VA 3.93 VA
0.49 UF 0.49 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Kinesiterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
90
Día Cama Otros
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre ElecciónTratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Óptica (1.h)
Traslados (1.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura Internacional (1.m)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sólo Cobertura Libre Elección
Atención Integral de Nutricionista (2.g)
40
8.50 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
1.00 VA 1.00 VA
Prestaciones
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Día Cama Clínica de Recuperación
90% Sin Tope
Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica
en tipo de habitación Doble
Histopatología
TIPO DE PLAN : Individual
Tope
RG. METROPOLITANA
FUN Nº
Tope
LIBRE ELECCIÓN
b) RED PLUS CLINICA IQUIQUE
Bonificación
Kinesiterapia
80
Consulta Urgencia (1.g) (1.a.5)
Consulta Oftalmológica
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
Hospitalarias y Cirugías Mayor Ambulatoria
IQUIQUE 1400 (90/80)CODIGO DE PLAN :
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Derecho de Pabellón
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía fotorrefractiva (lasik),
cirugía bariátrica o de obesidad, PET CT.
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
90
UF
Histopatología (1.a.6)
Laboratorio (1.a.6)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.6)
Atenciones de Urgencia
Clínica Iquique y Clínica San José de Arica en tipo de Habitación Doble
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Atención Integral de Enfermería (2.g)
NOMBRE :
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
3IQU141115
Consulta Médica
Bonificación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.6)
www.cruzblanca.cl
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2) (1.a.3)
40
80% Sin Tope
Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica.
3.20
Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica.
Consulta Urgencia (1g) (1.a.5)
(1.b)
Histopatología
Copago Fijo UF 0.21 Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Día Cama Especialidades (1.a.4)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Día cama Cuidados Intermedios
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
Laboratorio
80
Prótesis y Ortesis
80
80
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Sin Tope
70
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
80
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Bonificación
Derecho de Pabellón (1.j)
Procedimientos (1.d)
Laboratorio
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
80 80Box ambulatorio (1.j) (2.a) Sin Tope
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.05 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
12.60 UF 9.80 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
2.24 VA 2.24 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.15 UF 2.45 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.93 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.62 VA 1.62 VA
2.20 VA 2.20 VA
Tratamiento con drogas biológicas (2.i) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.64 UF 0.64 UF
Sin Tope 0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
2.24 VA 2.24 VA
3.30 VA 3.30 VA
1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
0.59 VA 0.59 VA
0.65 VA 0.65 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.84 VA 0.84 VA
1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.64 UF 0.64 UF
3.20 VA 3.20 VA
3.20 VA 3.20 VA 3.20 UF
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 4.82 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.62 VA 1.62 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA 2.20 VA
3.93 VA 3.93 VA
0.49 UF 0.49 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Kinesiterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
Fonoaudiología
90
Día Cama Otros
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre ElecciónTratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Óptica (1.h)
Traslados (1.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura Internacional (1.m)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sólo Cobertura Libre Elección
Atención Integral de Nutricionista (2.g)
40
8.50 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
1.00 VA 1.00 VA
Prestaciones
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Día Cama Clínica de Recuperación
90% Sin Tope
Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica
en tipo de habitación Doble
Histopatología
TIPO DE PLAN : Individual
Tope
RG. METROPOLITANA
FUN Nº
Tope
LIBRE ELECCIÓN
b) RED PLUS CLINICA IQUIQUE
Bonificación
Kinesiterapia
80
Consulta Urgencia (1.g) (1.a.5)
Consulta Oftalmológica
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
Hospitalarias y Cirugías Mayor Ambulatoria
IQUIQUE 1400 (90/80)CODIGO DE PLAN :
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Derecho de Pabellón
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía fotorrefractiva (lasik),
cirugía bariátrica o de obesidad, PET CT.
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
90
UF
Histopatología (1.a.6)
Laboratorio (1.a.6)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.6)
Atenciones de Urgencia
Clínica Iquique y Clínica San José de Arica en tipo de Habitación Doble
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Atención Integral de Enfermería (2.g)
NOMBRE :
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
3IQU141115
Consulta Médica
Bonificación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.6)
www.cruzblanca.cl
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2) (1.a.3)
40
80% Sin Tope
Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica.
3.20
Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica.
Consulta Urgencia (1g) (1.a.5)
(1.b)
Histopatología
Copago Fijo UF 0.21 Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Día Cama Especialidades (1.a.4)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Día cama Cuidados Intermedios
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
Laboratorio
80
Prótesis y Ortesis
80
80
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Sin Tope
70
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
80
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Bonificación
Derecho de Pabellón (1.j)
Procedimientos (1.d)
Laboratorio
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
80 80Box ambulatorio (1.j) (2.a) Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
3IQU141115
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.b) Cobertura RED PLUS CLINICA IQUIQUE en Clínica Iquique y Clínica San José de Arica, se excluye reembolso.
2.- Definiciones
1.i) Con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Clínica Iquique y Clínica San José de Arica(Habitación Doble)
IQUIQUE 1400 (90/80)CODIGO DE PLAN :
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.a.1) Prestador Derivado, se rige en los mismos términos del prestador preferente principal definido en el Plan de Salud Complementario, siendo prestador derivado Clínica Iquique y Clínica San José de Arica en
tipo de Habitación Doble, se excluye reembolso.
1.a.6) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Hepatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética), Clínica San José de
Arica y Clínica Iquique.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.- Coberturas
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.h) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
1.a.5) Son prestadores derivados del prestador preferente para Consultas de urgencia, la Clínica Iquique y Clínica San José de Arica.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.n) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
RED PLUS CLINICA IQUIQUE
Huella Dactilar
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.4) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerara la Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se
excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o Departamento.
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -31
Contratante
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED PLUS CLINICA
IQUIQUE más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado, se excluye reembolso.
1.a.3) La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento Hospitalario completo.
Cargas
Unidad
$
Tope General por Beneficiario (2.b)
NOMBRE :
Edad (Años) Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4b)
2.i) Se entiende por "Drogas biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3IQU141115
Nombre Arancel (5.a)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
3IQU141115
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.b) Cobertura RED PLUS CLINICA IQUIQUE en Clínica Iquique y Clínica San José de Arica, se excluye reembolso.
2.- Definiciones
1.i) Con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Clínica Iquique y Clínica San José de Arica(Habitación Doble)
IQUIQUE 1400 (90/80)CODIGO DE PLAN :
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.a.1) Prestador Derivado, se rige en los mismos términos del prestador preferente principal definido en el Plan de Salud Complementario, siendo prestador derivado Clínica Iquique y Clínica San José de Arica en
tipo de Habitación Doble, se excluye reembolso.
1.a.6) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Hepatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografía y Resonancia Nuclear Magnética), Clínica San José de
Arica y Clínica Iquique.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.- Coberturas
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.h) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
1.a.5) Son prestadores derivados del prestador preferente para Consultas de urgencia, la Clínica Iquique y Clínica San José de Arica.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.n) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
RED PLUS CLINICA IQUIQUE
Huella Dactilar
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.4) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerara la Habitación Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se
excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o Departamento.
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -31
Contratante
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED PLUS CLINICA
IQUIQUE más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado, se excluye reembolso.
1.a.3) La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento Hospitalario completo.
Cargas
Unidad
$
Tope General por Beneficiario (2.b)
NOMBRE :
Edad (Años) Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4b)
2.i) Se entiende por "Drogas biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.m) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3IQU141115
Nombre Arancel (5.a)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537