Preferente
3IQU148915
IQUIQUE 1.4 (80/80)
Puntuación del plan 3,8
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.05 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
14.40 UF 11.20 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
2.24 VA 2.24 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.60 UF 2.80 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.93 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.62 VA 1.62 VA
2.20 VA 2.20 VA
Drogas biológicas (2.i) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.64 UF 0.64 UF
Sin Tope 0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
2.24 VA 2.24 VA
3.30 VA 3.30 VA
1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
0.59 VA 0.59 VA
0.65 VA 0.65 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.84 VA 0.84 VA
1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.64 UF 0.64 UF
3.20 VA 3.20 VA
3.20 VA 3.20 VA 3.20 UF
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 4.82 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.62 VA 1.62 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
4.00 UF
12.00 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
3.93 VA 3.93 VA
0.56 UF 0.56 UF
2.20 VA 2.20 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
VA
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Kinesiterapia
100 90
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Sólo Cobertura Libre Elección
40 1.00 VA 40 1.00
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.6)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
Clínica Iquique y Clínica San José de Arica ambas en tipo de Habitación Doble
Atenciones de Urgencia
Óptica (1.h)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTROS (Restricciones) (1.a.2)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.6)
Sólo Cobertura Libre Elección
Laboratorio
Kinesiterapia
Histopatología
Atención Integral de Nutricionista (2.g)
80
80% Sin Tope
Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica.
Consulta Psiquiatría
Atención Integral de Enfermería (2.g)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Sin Tope
80% Sin Tope
Clínica Iquique y
Clínica San José de
Arica
en tipo de habitación
Doble
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Derecho de Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.21 Clínica
Iquique y Clínica San José de
Arica
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Procedimientos (1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Histopatología
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
3.20
Sin Tope
8.50
UF
UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación Bonificación Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Histopatología (1.a.6)
Psiquiatría Ambulatoria
70
LIBRE ELECCIÓNLIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
NOMBRE : IQUIQUE 1400 (80/80)CODIGO DE PLAN : 3IQU148915
Prestaciones
TIPO DE PLAN :
1.b) RED PLUS CLINICA IQUIQUE
FUN Nº
Derecho de Pabellón (1.j)
Hospitalarias y Cirugias Mayor Ambulatoria Bonificación Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Día Cama Especialidades (1.a.4)
1.b
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Consulta Urgencia (1.g) (1.a.5)
Consulta Oftalmológica
Consulta Médica
Sin Tope
80
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Laboratorio
Sólo Cobertura Libre Elección
Día cama Cuidados Intermedios
Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
RG. METROPOLITANA
Individual
Tope
www.cruzblanca.cl
Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Internacional (1.e)
Consulta Urgencia (1.g) (1.a.5)
Laboratorio (1.a.6)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Cirugía fotorrefractiva (lasik),cirugía bariátrica o de obesidad, PET
CT. (1.a.3)(2.e)
80 80Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Box ambulatorio (1.j) (2.a)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
80 80
Traslados (1.i)
3.93 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
12.26 UF 3.41 UF
1.97 UF 1.71 UF
3.93 VA 3.41 VA
3.67 VA 3.30 VA
0.96 VA 0.91 VA
1.05 VA 1.00 VA
0.98 VA 0.93 VA
0.98 VA 0.93 VA
14.40 UF 11.20 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
2.24 VA 2.24 VA
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.60 UF 2.80 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.93 VA 3.41 VA 8.53 UF
1.62 VA 1.62 VA
2.20 VA 2.20 VA
Drogas biológicas (2.i) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.64 UF 0.64 UF
Sin Tope 0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
2.24 VA 2.24 VA
3.30 VA 3.30 VA
1.46 VA 1.46 VA
Radioterapia 1.46 VA 1.46 VA
0.59 VA 0.59 VA
0.65 VA 0.65 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.84 VA 0.84 VA
1.20 VA 1.20 VA
1.46 VA 1.46 VA 2.83 UF
0.64 UF 0.64 UF
3.20 VA 3.20 VA
3.20 VA 3.20 VA 3.20 UF
1.46 VA 1.46 VA
1.46 VA 1.46 VA 4.82 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.62 VA 1.62 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
4.00 UF
12.00 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
3.93 VA 3.93 VA
0.56 UF 0.56 UF
2.20 VA 2.20 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000
VA
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Kinesiterapia
100 90
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.f):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Sólo Cobertura Libre Elección
40 1.00 VA 40 1.00
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.6)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
Clínica Iquique y Clínica San José de Arica ambas en tipo de Habitación Doble
Atenciones de Urgencia
Óptica (1.h)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
OTROS (Restricciones) (1.a.2)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.6)
Sólo Cobertura Libre Elección
Laboratorio
Kinesiterapia
Histopatología
Atención Integral de Nutricionista (2.g)
80
80% Sin Tope
Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica.
Consulta Psiquiatría
Atención Integral de Enfermería (2.g)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Sin Tope
80% Sin Tope
Clínica Iquique y
Clínica San José de
Arica
en tipo de habitación
Doble
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Derecho de Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
Copago Fijo UF 0.21 Clínica
Iquique y Clínica San José de
Arica
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Procedimientos (1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Histopatología
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
3.20
Sin Tope
8.50
UF
UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación Bonificación Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Histopatología (1.a.6)
Psiquiatría Ambulatoria
70
LIBRE ELECCIÓNLIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
NOMBRE : IQUIQUE 1400 (80/80)CODIGO DE PLAN : 3IQU148915
Prestaciones
TIPO DE PLAN :
1.b) RED PLUS CLINICA IQUIQUE
FUN Nº
Derecho de Pabellón (1.j)
Hospitalarias y Cirugias Mayor Ambulatoria Bonificación Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Día Cama Especialidades (1.a.4)
1.b
Sólo Cobertura Libre Elección
80
Consulta Urgencia (1.g) (1.a.5)
Consulta Oftalmológica
Consulta Médica
Sin Tope
80
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Laboratorio
Sólo Cobertura Libre Elección
Día cama Cuidados Intermedios
Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Otros
RG. METROPOLITANA
Individual
Tope
www.cruzblanca.cl
Clínica Iquique y
Clínica San José de Arica.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Cobertura Internacional (1.e)
Consulta Urgencia (1.g) (1.a.5)
Laboratorio (1.a.6)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Cirugía fotorrefractiva (lasik),cirugía bariátrica o de obesidad, PET
CT. (1.a.3)(2.e)
80 80Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Box ambulatorio (1.j) (2.a)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia (2.d)
80 80
Traslados (1.i)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
Tope General por Beneficiario (2.b) Nombre Arancel (5.a)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
Unidad
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -31 $
1.- Coberturas
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED
PLUS CLINICA IQUIQUE más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado, se excluye reembolso.
Contratante
Huella Dactilar
Edad (Años) Contratante Cargas
NOMBRE : IQUIQUE 1400 (80/80)CODIGO DE PLAN : 3IQU148915
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.a.1) Prestador Derivado, se rige en los mismos términos del prestador preferente principal definido en el Plan de Salud Complementario, siendo prestador derivado Clínica Iquique y Clínica San
José de Arica ambas en tipo de Habitación Doble, se excluye reembolso.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.5) Son prestadores derivados del prestador preferente para Consultas de urgencia, la Clínica Iquique y Clínica San José de Arica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen
al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.- Definiciones
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
1.i) Con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.h) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
2.i) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
Clínica Iquique y Clínica San José de Arica(Habitación Doble)
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.4) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerara la Habitacion Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con
el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o Departamento.
1.a.6) Son prestadores preferentes derivados del prestador para examenes de: Laboratorio, Histopatologia, Imagenologia (Rayos, Scanner, Ecotomografia y Resonancia Nuclear Mágnetica),
Clinica Iquique y Clínica San José de Arica.
1.b) Cobertura RED PLUS CLINICA IQUIQUE en Clínica Iquique y Clínica San José de Arica, se excluye reembolso.
1.a.3) La exclusion de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento Hospitalario completo.
RED PLUS CLINICA IQUIQUE
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3IQU148915
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
Tope General por Beneficiario (2.b) Nombre Arancel (5.a)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
Unidad
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -31 $
1.- Coberturas
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED
PLUS CLINICA IQUIQUE más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado, se excluye reembolso.
Contratante
Huella Dactilar
Edad (Años) Contratante Cargas
NOMBRE : IQUIQUE 1400 (80/80)CODIGO DE PLAN : 3IQU148915
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.a.1) Prestador Derivado, se rige en los mismos términos del prestador preferente principal definido en el Plan de Salud Complementario, siendo prestador derivado Clínica Iquique y Clínica San
José de Arica ambas en tipo de Habitación Doble, se excluye reembolso.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.5) Son prestadores derivados del prestador preferente para Consultas de urgencia, la Clínica Iquique y Clínica San José de Arica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen
al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación
en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.- Definiciones
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
1.i) Con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.h) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
2.i) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
Clínica Iquique y Clínica San José de Arica(Habitación Doble)
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.4) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerara la Habitacion Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con
el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o Departamento.
1.a.6) Son prestadores preferentes derivados del prestador para examenes de: Laboratorio, Histopatologia, Imagenologia (Rayos, Scanner, Ecotomografia y Resonancia Nuclear Mágnetica),
Clinica Iquique y Clínica San José de Arica.
1.b) Cobertura RED PLUS CLINICA IQUIQUE en Clínica Iquique y Clínica San José de Arica, se excluye reembolso.
1.a.3) La exclusion de cobertura preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía Lasik corresponde al evento Hospitalario completo.
RED PLUS CLINICA IQUIQUE
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 3IQU148915