PLANDESALUD COITIPLEiIENTARIO c6DGoDEPLAT:3tsAsAo2tlOIBRE:PI.-ANII{TEGRAXEDICASUPERA GRUPAT PRESTACIONEA HOSPITALIZADAS{!6) a)CobortursPnirrrnteTo'. Prt.tadoa D€rfuarroa3l LEREELECC!6Top. % Boni. Topo Bmifcad6rvcogaqoFiio tagqitTop.Batfic.ddn UF-VECES ARANCEI VlsttMadlcoTrdarn6M3neInt.Eon.!ftor(c) Hd|orrl€MadlcorOulntgico! Prcccdimi.roaois$6rtlca.oTr!p{.tico3 (b) Diacan!.Espcdalldadc.(a4) UTLUCI Dla Carna SelaCr'ra-Folotcrepla DirCamaOlro: D.red|odePeHl6i Labof.toaio lmagcnologl.(Ray6;TAeScarm.qECO: Ecoromogr.ltr) lmagcnologl.(RNl,l:Rason'ldrrtud..r4'rdlc.) 90 tflNroPE(d) s|ltffidrl.Ph SlnTop. ||IEGNAIEM m 0.45 UF 3.5{)uF 6.30UF 1.75UF 3.50uF 2.80 VA 1.(x)vA '.30 vA o80vA 1l.mUF 5.50UF Sh Top€ Sin Top€ Habitaci6nTriple Doble 31)REO HOSPITATARIASUPER Planeg INTEGRAEDIC,AKlnq!ltarapla Mcdlcamant6cnholddlzid6n rl.brl!|..nhi6..|nr'|B. ts.muF7.50UF 60-00uFslnlop.SlnTop. 50.00uF P.lqul.ftle(d) nio!.n Hordi.li2.d6nPrluid'tic.(!)SdloLibrEElecoitn 0.88 UF 2.75UF 3.50VA OAA UF 10.muF 10.m uF P.lqul{tlcasHo€dleltsed.l(d)lo.(puF lo.muF PRESIICIOT{ESAIBULAIORIA Mildica Olthrol6gh! UD.rda(tX.7) oOIe{Ra!D.;TAC: S€enng;ECOEcolo.rlotrefi.) |3,ooo 34,000 3TIII! (.1, I 1{ T E G R I E D I c A Sbtoo. *tdnaEdca70 0.32trF 0.40uF 0.40uF l.mvA 't.30vA 3_50VA 2.An VA i.30vA o.tovA 'r.10uF o.zavF 't.20vA 'r.20vA SlnTope t00tagln Tops tloidarto.Madico.Amluldo.io.(l) Borsnbd.to.io(J) DcrEdo "c Peb.dltn(l) Proc.dln*rdor(b) lmagcnologla(RNM:Rcaoo.daNud.€reflr.dca) itedLa,mntoaAmlulddio.(g) Kin.it€.lple conerlt!Ptlqulda PdqulaHaAllbd.to.i. CdrsJlta Pdcologle-Pllcolo0leAmbultoaie g)taslntoe. 80SlrTop. ,t5.oolrF7.50UF tr.oot F la-otF __llquF __4quF __ziquF 750UF rf,muF t5.@uF PRESTACIOI'ES 6Fc.O) Pdr..iryOncd. rrerldor(l) Drogscftol6li..rAdnlti|trdrt.nClCord.al|dorflph 3610Llb€ El.oddn70 2.50 VA 'l.u|:}vA t.tgvA 5-14 UF 3.MUF SlnToF 52.(I) uF Atrnd6i d.tlrtd|de:Frt!rt.do.!.REOHoqttrllri|SUPER Plfllslnbore|rEdbale7)70SiinTop€EEn€rE!(bL.boarbb-fu- TAGECGRNiI5610UE!Elccd6.l OTROSPRESTACIONES(R..trlcclon.).!) Proh3lr,tirl.doa.aldd6.rdcritel.drugla fotoafdiaanve (lesik),trlbnl.rtocd. Inl?l{ldd.ndrnfttrb.con.[o0.t blol6olca3 ydugLbriilii.ao&ob..Had SolocobctureUbrEElecddn Con$rlr Madlc.7d,e.I Tffi:::H"15dLr Atcl&rD.nlrlcorlt.cudrloIOOE6CUE'fTOA'IAIIC'.IINTEGRAIEDiCA FonoCruzBlanca6008180000rlpcruzancawv.cruzblanca.cl
CotrertuIaalar€d sonprsstadofesstefidelPlanPreterenbIntagramedicatodoslosproie3idlelescon@nv€niopGf€a€nte$peclficopaleelPlan,tanto dsINTEGIaAMEDICAcomodelos Presladores queintegran 5u RedHcspitalaria. Sonprestacloresdeaivadosd€lPlan Pre{gr€nle Inbgramedicacualqui€ladeequelloe queEn cesodeinsulicienciadeINTEGRAMEDICA d€lo3pr$tadoresprefer€nieshoapiieladoG,elbenefKiarlcrecibre|a misme coberluiaComplemenbriosiutilazadralquiera delos de ta RED Hospitalariasuper.Tratandose de lacobertu€ deHonorario6M6dicos,preierenie si ulilize m6dico6suscritGal elPlan, detoconbario,lacoterturaser6ladela UbreElecci6n. dete.minartabonmcaci6ndediacama pretere.fe3econsideradla HabitacianIndivuualulilizdapordb€neliciario,siernpneque 6sta 9e encuentreconvenidaconel ,No6€cubreSuito oDepartamento. Esta3presteciones seexceptuande lacobertu€prefecnciat,otorg5ndoge36lC}cobertire€n modalidadUbr€ Elecci6n EsteP|anap|icanicobertUrapreierentea|asho6pitalizacionesdeurgencia€'€cfa(bsenF9ion$distintasde|aRegi6nMefDpo|iiam.s€erendftporhostite|izef noa aqu€lladerivada deunservicio de urgenqa,qu€ porcondici6nde 6al[.do crladmclfnicodel peciente,requi€re atenq6nmEdica inmedial,a eimpostaEable-Noest $ee3ia ampliacj6ndecoberfuiE ninguna hospitelizeoon programade,ni|aconsulta d€ urgenciaoexamenesefectuadoG enel servicio deurlenciaquenoformanp€rb lBsto6de;ospitatizacj6n.Laarnpliacnindecob€rtiaconsistinienaplicara lac!entahospiblanaregkmal,bsmontosbonifca(bsqu€ CruzBhnca hubieEp€gadosi rci6n se hubiereefectJedoenClinicaBICENTENARIO. LJaGncionoeurgenciacon lacoberfure prebrentesefialadaseoblieneenqralquierade lcapr*iedor€ssefialadosen el punto a2)grecedettie. La||neadecob€rfra"procedimienlG"(diegn65ticosy/obrap€Uticos)esap|bab|eodUsivamentepare|abo.fcaci6nde|oahonorario6delp.de6i)na|o|ainsli6n laatenci6n. Se bonificaravBitainErconsulbrs6loconindicaci6ndel mddico tratante- Etlopeanual indicacto paraFiquiaHahospitalizedaincluyed/alquiero{ra pr€Btecidn de laespeciidad que5eotorguedurantelahGtitaliztci6n Eltopedemedicam€ros enhocpitalizacioo Psiquiatricaes por eventoyesi6incluido eneliop€anual de PsiquiatriahGpitalizeda. Coberfura consultade urgencia,s6lo enatencionesotorgadaen serviciosde urgencia€'|horariohibiloinhabl- LacoberluEpor esteconcepto core6rioodesrtoen atenci6n deurgenqa, qruglaamttiatoriay procedimientosde oatop€diaytraumatologla- h)para obEn€r tacobeduradeLer€sddicos(Cristale6y/oLentesdeconbcb),66 exiginirecsl,aconlaindicaci6.l m€dicarcspectiva,acadabeneftciario qu€ Iniegdn suRed Hospitabria. seialada en €lP|ende salud s6locone3ponderecoberfula bonmcaci6n,Loanteriorcon la 6oiaexcepoondel reembolsode lentes de preabicia- i)Cobedllredetraslados5610conindiceci6nm#icajustific€de k)Tantoeltop€ general anual por beneficiario. como los monlo€ m6ximo usuario aiio aonlnicosycompr€ndenla6bor fcaciones dela-spreslaciones por libre elecd6nypor jertapreterenc'Elvebrindicedorig€paracadab€nefciarioporaiodevig€nciadebenefoos.Labonifcao6ncorespo.|dea|adifer€nciaentr€6|pIecio(|e|ap.eslracimen b9presl,acion€sambu|aicriasdet,ox,derechodepabe|l6nyhonorado6m€dicosquin1.gicambulatoriostendrenumcobertu€equiva|en!ea|aatencj6nhospil,a|izas6 fiindosedeinteNencionesquin]rgicasqueseencu€nlrenasociadasaunpabdl6nSosuperior.ausodean€stssiagene6l,oalautili2aci6ndeunboxamlulatoliopor4hotBs mas, copagoaletefitiado. Cuandotasumacletsbonifcaq6nenunaiiosea igual al tope,aplicad lsregle de bo.rificaci6.l d€ doble piso minimo decobenu6 bgalde acuerdo a dispuesloenelartdrlo19o del DFLN'lde 2005.deteminendosede estafdmael nuevoco@qodelaliliado. f-r-"otert,t",int"-atlo.ratse rige por losporcentaj*debonificao6nytopesde la Ubre Elecci6n.No aplican las coberlurasPreferenlesy estii afeclaauniopeanual beneficiariodeUF1O0O.Paraobtener la cobertura, el beneticiariodebedc€rlirs€ a lo seflalado€tr lalet"a b) delar{drlo10'de las Condiciones general€s del Conhato de p€visional.Encaso de documentos y/o comprob€ntesdepago que se presenten enitiomas€tdlanjer(,Bdislintos del inglea,deb€rCnenltegerse heducidos para proceder a Las garanuas E)plicita6 €nSalud (GES) ycobertura adiqonal palaenfermedadeBcata66ficasCAECse otorgarii solamenteenpfestadores ubicadosenelieribtio n*ional perlede la Red delalsapre. TABLADE FACTORES SEXO EDADN'537 Edad(Afior)ContaatanteCarqai liomb.eMule.HofibrcMuje. 0e menoEde 2'1.80't.801.801.80 2a menos de50.950.800.800.77 5a rnenosde'100.750.550.630.55 10a menosde150.650.550.550.55 15 amenos de 200.600.700.550.60 20 e menoade 250.701.550.68D.92 25amenos de 300.802.150.681.50 30 amenos de 351.003.301_00't.80 35 amenos de 401.103.051.101.65 40amenos de 451.302.401.30't.55 45amenosde501.452.451.451.60 50 amenosde551.752.70'1.751.90 55 amenos de 602.403.202.402.10 60amenosde653.103.503.102.50 65amenos de 704.303.704.303.00 70a menos de 754.503.804.503.25 75a menos de 805.504.505_504.50 80 vmas5.504.905.504.50 (ElpEdo.s pegdiap€s. Pfr!ucikllos. @n8ir6a .lwlddolaUF ini.odladelmdalqu.dEsFo.dod.vsngerl. @li4r6n.) Integramedaca LasCondes, Manquehue,B€rcelona,Centro,Alam€de,Noate,Plaza Oeste, Sen Miguel, Florida S€lud, TobalabayEstaci6ncentral. REO HOSPITALARI,ASUPERPLAN INTEGRATIEDICA Prelo B.!€Pl.nd.S.ludC.rmplfi|.ntrro-Uf TopeCdreralpor B€natrcisriok) El aranceldep€EtracbneEpodni serreajustado y/o del mes de enero de cada afio. y1o3cambios entranin a contar(blprimer dlademarzo siguienie.Sin loanterior,lalsapreedetacullada paraincorporar ala€ncelen la oporfunidadque eslime que enlraranenvigenciaal m6a siguiented€suincorporaci6n. deloenterior,lelsapr€ (bberdrnodificarsu lamismatechaenqueela|ancelFonasa modalided ISAPR€ CRUZ AIANCASA
raa,c}uzBlanca a, AIIEXON''tPLAI{DE SALUDCOXPLEXETTARIO IISASAO2IIPLANINTEGRAMEIICASUPERA SELECCX)NDE PRESTACIONESVAORDAS Vlg.ncl.d!rd..l't'de F.bEo201'lh|ttGl30deAhdl2012. FimaAgentelaapr€CnrzBlancaS.A. Nombae: ISAPFE CRUZ BLANCAS.A- UARE ELECCK)II .409 f--Td-TE;t56-] r-----nd---T--i'i5177--] :P9 ffi ffi r_td_____r__-i_s_r-_.I l70lr,2(x}l LIBRE ELECCIOI{ 7.50UF 7.50UF 15.00uF 15.00uF - Psiquiatda Ambuletode - Ejerciciosr€6piratorioGyreeducaci6a molriz Not(8,:Tope d€t{edicanentoc 56 d€t€rminsdeaclerdoa1top€poreventodeHospitalizaci6n NoL(Cl:Roeiuslrbilidad Lo€valoaesconlempladoaeneatecarlillaftleroncalctlados sl r€ajustabilidad contempladoen suconlrato. Arancel6)e.$ado6n UFyser€ajGter€gtnvalordelaUF del riltirnodladel mesant€dora la3 presiacioneB. Nota(D,:CobeuraR6tringida: seexceptuad6|.cobefturapreferente|a3Pro|esis,hasiado6,atenci6ndenl,a|,cjrg|a|otofofediva(|asik),|ratami€ntcade|nfefti|idad,tratamigntoscondl!g bolt5gicasycirugla badatdcao deohesidad, otorlandoses6locobeltu|aenmodelidad UbreEleccio.r. Not(E):Etpeclflceclon.. d.l conv.nio Lacob€rtura indicade en la columna 'BeneficosasociadoggR€dde PrGtadoregPtef€r€nie5' 16obtien€stoetaav&doOden€de Alenci6nbdendidasa la REDde P€siadotosSUPER ambulato.iayHospitalgriaen convenb paraelPlan. La coborlurap.efer€ntahospiialetiaeplica.sihintemacions€realiza Habitaci6nDoble yTnd€.EstacoberlutE 6ssolo etrauisde 6rden€6 d9aianci6ny noes aplLablgenhGpil€lizacion6sfuerad€lleritotionacional, Psiquiatdao enClinicas de Reqrp€racl6n. REDDEPRESTADORES SUPER: HOSPITALARIACLINICAS AVANSALUD,LAS LILAS, BICENTENARIO, HOSPITAL DEL PROFESOR. ABULATORIA:ltfiEGRAflEDICACEiITROSI{EDICOS Las Condes, Manquehuo,garcelma, Cenfo,Alemeda, Norie,Ple2a Oe6te, San Miguel, FloridE S6lud,Tobalaba y Estaci6n Central. 1"d€Febr€ro 2011 porloqu€poddn €4erinr€ntervariacionasdeacuerdoalmecanismo de Firna Conlrabnia Nombre: BENEFICIOSASOCI.ADq5A RED DEPRESTAI'ORES PREFEREUTES H o s I T L R I s