3ISASA0714
INTEGRAMEDICA SUPER A - 3
Puntuación del plan 2,8
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.70 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.28 VA
2.52 VA
5.70 UF 57.00 UF
5.70 UF 57.00 UF
(a.1) 0.32 UF
0.40 UF
Exámenes de Laboratorio I 1.00 VA
Exámenes de Histopatología N 1.10 VA
T 1.30 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) E 2.80 VA
Procedimientos (1.c) G 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) R 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) A 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) M 1.30 VA 4.29 UF
D 0.80 VA
E 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 2.08 VA 8.25 UF
1.30 VA
5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.28 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
1.70 VA
2.80 VA
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
2.52 VA
Consulta Urgencia (*) (1.g) UF 0.49 70% 0.40 UF
UF 0.49
Fono CruzBlanca 600 818 0000
1.00 VA
1.00 VA
Sólo Cobertura Libre Elección
40%
40%
Fonoaudiología
Drogas Biológicas (2.g)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
INDIVIDUAL
UF 0.21
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Kinesiología y fisioterapia
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Día Cama Observación-Recuperación
UF 0.25
Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES
INTEGRAMEDICA SUPER A - 3
FUN Nº
3ISASA0714
1.a) OFERTA PREFERENTE (*)
Bonificación
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Sin Tope
Sin Tope
Radioterapia
PET -CT
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
RNM- PRO-HMQ-DPA
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
100%
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día cama Cuidados Intermedios
Tope
90%
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Consulta Psiquiatría
Exámenes de Laboratorio
Habitación Doble y Triple
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Derecho de Pabellón
a.2) RED HOSPITALARIA SUPER
Planes INTEGRAMEDICA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN
90 % Sin Tope
Día Cama Especialidades
CODIGO DE PLAN :
80%
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestadores RED Hospitalaria Super
Planes Integramedica (a2)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
www.cruzblanca.cl
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica Dávila
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Óptica (1.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
ATENCIONES DE URGENCIA
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Kinesiología y fisioterapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
70%
Sin Tope
(* *)Staff ISA
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
UF 50
Medicamentos en hospitalización (2.g) 80% UF 50
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
OTRAS COBERTURAS
Traslados (1.i)
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Cobertura Internacional (1.k)
Consulta Urgencia (*) (1.g)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2
Sin Tope
70%
Bonificación
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope Sin Tope
Tope
Sin Tope
Sin Tope
80%
70%
80%
EXS, RX,TAC,ECO
Sin Tope
70%
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
1.00 VA
80%
Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.70 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.28 VA
2.52 VA
5.70 UF 57.00 UF
5.70 UF 57.00 UF
(a.1) 0.32 UF
0.40 UF
Exámenes de Laboratorio I 1.00 VA
Exámenes de Histopatología N 1.10 VA
T 1.30 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) E 2.80 VA
Procedimientos (1.c) G 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) R 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) A 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) M 1.30 VA 4.29 UF
D 0.80 VA
E 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 2.08 VA 8.25 UF
1.30 VA
5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.28 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
1.70 VA
2.80 VA
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
2.52 VA
Consulta Urgencia (*) (1.g) UF 0.49 70% 0.40 UF
UF 0.49
Fono CruzBlanca 600 818 0000
1.00 VA
1.00 VA
Sólo Cobertura Libre Elección
40%
40%
Fonoaudiología
Drogas Biológicas (2.g)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
INDIVIDUAL
UF 0.21
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Kinesiología y fisioterapia
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
Día Cama Observación-Recuperación
UF 0.25
Cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES
INTEGRAMEDICA SUPER A - 3
FUN Nº
3ISASA0714
1.a) OFERTA PREFERENTE (*)
Bonificación
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Sin Tope
Sin Tope
Radioterapia
PET -CT
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
RNM- PRO-HMQ-DPA
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
100%
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día cama Cuidados Intermedios
Tope
90%
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Consulta Psiquiatría
Exámenes de Laboratorio
Habitación Doble y Triple
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Derecho de Pabellón
a.2) RED HOSPITALARIA SUPER
Planes INTEGRAMEDICA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN
90 % Sin Tope
Día Cama Especialidades
CODIGO DE PLAN :
80%
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestadores RED Hospitalaria Super
Planes Integramedica (a2)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
www.cruzblanca.cl
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica Dávila
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Óptica (1.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
ATENCIONES DE URGENCIA
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Kinesiología y fisioterapia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
70%
Sin Tope
(* *)Staff ISA
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
UF 50
Medicamentos en hospitalización (2.g) 80% UF 50
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
OTRAS COBERTURAS
Traslados (1.i)
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Cobertura Internacional (1.k)
Consulta Urgencia (*) (1.g)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2
Sin Tope
70%
Bonificación
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope Sin Tope
Tope
Sin Tope
Sin Tope
80%
70%
80%
EXS, RX,TAC,ECO
Sin Tope
70%
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
1.00 VA
80%
Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 3000 UF
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
INTEGRAMEDICA SUPER A - 3
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN :
15 a menos de 20
70 a menos de 75
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
35 a menos de 40
30 a menos de 35
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Bicentenario
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con
profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
45 a menos de 50
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Huella Dactilar Contratante
Clínica Avansalud
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3ISASA0714
Clínica Bicentenario
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
a.2) RED HOSPITALARIA SUPER Planes INTEGRAMEDICA
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Clínica Hospital del Profesor
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del
Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
40 a menos de 45
60 a menos de 65
Modalidad del Arancel
20 a menos de 25
55 a menos de 60
75 a menos de 80
50 a menos de 55
Cargas
65 a menos de 70
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Identificación Única del Arancel (5.a)
10 a menos de 15
$
5 a menos de 10
Contratante
80 y más
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
(* *)Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de
INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos
ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble y Triple o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Clínica Las Lilas
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2 a menos de 5
0 a menos de 2
3ISASA0714 NOMBRE :
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) 3000 UF
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
INTEGRAMEDICA SUPER A - 3
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
CODIGO DE PLAN :
15 a menos de 20
70 a menos de 75
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
35 a menos de 40
30 a menos de 35
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en
aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Bicentenario
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con
profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
45 a menos de 50
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Huella Dactilar Contratante
Clínica Avansalud
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3ISASA0714
Clínica Bicentenario
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
a.2) RED HOSPITALARIA SUPER Planes INTEGRAMEDICA
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Clínica Hospital del Profesor
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del
Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
40 a menos de 45
60 a menos de 65
Modalidad del Arancel
20 a menos de 25
55 a menos de 60
75 a menos de 80
50 a menos de 55
Cargas
65 a menos de 70
25 a menos de 30
Isapre CruzBlanca - 31
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Identificación Única del Arancel (5.a)
10 a menos de 15
$
5 a menos de 10
Contratante
80 y más
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
(* *)Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de
INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos
ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble y Triple o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Clínica Las Lilas
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2 a menos de 5
0 a menos de 2
3ISASA0714 NOMBRE :