Preferente
3ISASB0815
INTEGRAMEDICA SUPER B - 3
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
% %
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.41 VA
2.54 VA
5.70 UF 57.00 UF
5.70 UF 57.00 UF
(a.1) 0.29 UF
0.40 UF
Exámenes de Laboratorio I 0.70 VA
Exámenes de Histopatología N 0.77 VA
T 0.91 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) E 2.80 VA
Procedimientos (1.c) G 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) R 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) A 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) M 1.30 VA 4.29 UF
D 0.80 VA
E 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 2.08 VA 8.25 UF
1.30 VA
5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y Órtesis 1.41 VA
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
1.36 VA
2.80 VA
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
2.54 VA
Consulta Urgencia (1.g) UF 0.52 70% 0.40 UF
UF 0.52
Fono CruzBlanca 600 818 0000
ATENCIONES DE URGENCIA
RNM- PRO-HMQ-DPA
Clínica Dávila
Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario
Prestadores RED Hospitalaria Super
Planes Integramedica (a2)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
UF 0.28
Sólo Cobertura Libre Elección
UF 0.24
Cobertura Libre Elección
90 % Sin Tope
(* *)Staff ISA
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
1.a) OFERTA PREFERENTE
UF 50
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES
FUN Nº
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
INDIVIDUAL
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
70%
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CODIGO DE PLAN :
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
80%
OTRAS COBERTURAS
PET -CT
Radioterapia
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Copago
Fijo
100%
Medicamentos en hospitalización (2.g)
TIPO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN
3ISASB0815
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Habitación Doble y Triple
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Tope Tope
www.cruzblanca.cl
70%
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Óptica (1.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Día Cama Psiquiatría
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70%
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura Internacional (1.k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
70%
UF 50
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Especialidades
70%
EXS, RX,TAC,ECO
70% Sin Tope
70%
NOMBRE : INTEGRAMEDICA SUPER B-3
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Traslados (1.i)
90%
1.00 VA40%
Consulta Urgencia (1.g)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2
Drogas Biológicas (2.f) 70%
70%
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Bonificación
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación
Kinesiología y fisioterapia
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER
Planes INTEGRAMEDICA
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.36 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.41 VA
2.54 VA
5.70 UF 57.00 UF
5.70 UF 57.00 UF
(a.1) 0.29 UF
0.40 UF
Exámenes de Laboratorio I 0.70 VA
Exámenes de Histopatología N 0.77 VA
T 0.91 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) E 2.80 VA
Procedimientos (1.c) G 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) R 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) A 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) M 1.30 VA 4.29 UF
D 0.80 VA
E 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 2.08 VA 8.25 UF
1.30 VA
5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y Órtesis 1.41 VA
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
1.36 VA
2.80 VA
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
2.54 VA
Consulta Urgencia (1.g) UF 0.52 70% 0.40 UF
UF 0.52
Fono CruzBlanca 600 818 0000
ATENCIONES DE URGENCIA
RNM- PRO-HMQ-DPA
Clínica Dávila
Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario
Prestadores RED Hospitalaria Super
Planes Integramedica (a2)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
UF 0.28
Sólo Cobertura Libre Elección
UF 0.24
Cobertura Libre Elección
90 % Sin Tope
(* *)Staff ISA
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
1.a) OFERTA PREFERENTE
UF 50
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.1)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (**) (1.b)
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
PRESTACIONES
FUN Nº
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
INDIVIDUAL
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1.c)
70%
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CODIGO DE PLAN :
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
80%
OTRAS COBERTURAS
PET -CT
Radioterapia
Visita Interconsultor (**) (1.b)
Copago
Fijo
100%
Medicamentos en hospitalización (2.g)
TIPO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN
3ISASB0815
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**)
Habitación Doble y Triple
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Tope Tope
www.cruzblanca.cl
70%
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Óptica (1.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Día Cama Psiquiatría
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70%
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura Internacional (1.k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope Sin Tope
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
70%
UF 50
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Especialidades
70%
EXS, RX,TAC,ECO
70% Sin Tope
70%
NOMBRE : INTEGRAMEDICA SUPER B-3
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Traslados (1.i)
90%
1.00 VA40%
Consulta Urgencia (1.g)
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1.2
Drogas Biológicas (2.f) 70%
70%
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2.d)
Bonificación
Tope máximo año
contrato por
Beneficiario (2.b)
Bonificación
Kinesiología y fisioterapia
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER
Planes INTEGRAMEDICA
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Huella Dactilar Contratante
Modalidad del Arancel
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los
honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
20 a menos de 25
5 a menos de 10
Contratante
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble y Triple o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER Planes INTEGRAMEDICA
35 a menos de 40
30 a menos de 35
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior,
con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la
obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos
para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y
Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ=
Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
40 a menos de 45
60 a menos de 65
55 a menos de 60
Clínica Bicentenario
Clínica Hospital del Profesor
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Isapre CruzBlanca - 31
65 a menos de 70
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para
el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
80 y más
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
45 a menos de 50 3000
2 a menos de 5
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
70 a menos de 75
Edad años Cargas
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3ISASB0815
Clínica Las Lilas
TABLA DE FACTORES Nº 537
Clínica Avansalud
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Identificación Única del Arancel (5.a)
10 a menos de 15
UF
0 a menos de 2
25 a menos de 30
15 a menos de 20 $
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal
(I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un
centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o
término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el
plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
(* *)Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
3ISASB0815 INTEGRAMEDICA SUPER B-3
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por
condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios
de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica
Bicentenario
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA
suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
75 a menos de 80
50 a menos de 55
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Huella Dactilar Contratante
Modalidad del Arancel
1.a.2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los
honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
20 a menos de 25
5 a menos de 10
Contratante
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a.2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble y Triple o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER Planes INTEGRAMEDICA
35 a menos de 40
30 a menos de 35
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior,
con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la
obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos
para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y
Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ=
Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
40 a menos de 45
60 a menos de 65
55 a menos de 60
Clínica Bicentenario
Clínica Hospital del Profesor
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Isapre CruzBlanca - 31
65 a menos de 70
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para
el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
80 y más
Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
45 a menos de 50 3000
2 a menos de 5
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
70 a menos de 75
Edad años Cargas
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3ISASB0815
Clínica Las Lilas
TABLA DE FACTORES Nº 537
Clínica Avansalud
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria:
Identificación Única del Arancel (5.a)
10 a menos de 15
UF
0 a menos de 2
25 a menos de 30
15 a menos de 20 $
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal
(I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un
centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o
término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el
plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
(* *)Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.1.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.a.2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el Plan.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
3ISASB0815 INTEGRAMEDICA SUPER B-3
1.a.2.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por
condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes, efectuados en servicios
de urgencia, que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica
Bicentenario
1.a.2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención se efectúa con profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA
suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
75 a menos de 80
50 a menos de 55