PreferenteCódigo 3ISESA0012
ESP INTEGRAMEDICA SUPER A - 3
- Puntuación del plan
- 2,8
Plan no comercializable.
Desde
$88.138/mes
% Bonif. Copago Fijo % Bonif.
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.70 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.28 VA 1.28 VA
2.52 VA 2.52 VA
5.70 UF 57.00 UF
(a1) $5000 0.32 UF
$6000 0.40 UF
Examenes de Laboratorio I 1.00 VA
Examenes de Histopatología N 1.10 VA
T 1.30 VA
Pabellón Ambulatorio(1d) E 2.80 VA
Procedimientos (c) G 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1d) R 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2h) A 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2h) M 1.30 VA
D 0.80 VA
E 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 2.08 VA 8.25 UF
1.30 VA
5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.28 VA
Día cama Maternidad 0.88 UF
Pabellón 0.70 VA
Medicamentos en hospitalización (2g) 2.75 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2g) 1.38 UF
Honorarios Médicos 0.43 VA
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
1.70 VA
2.80 VA
2.75 UF
Box ambulatorio (2a) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
2.52 VA
Consulta Urgencia (*) (1g) $ 9000 70% 0.40 UF Sin Tope
$ 9000
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
70% Sin Tope
Sin Tope
90%
80%
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2d)
Visita Interconsultor (*) (1b)
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
UF 50
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2g)
80% Sin Tope
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Traslados (1i)
Prestadores RED Hospitalaria Super
Planes Integramedica (a2)
Radioterapia
Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2e)
Óptica (1h)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Consulta Urgencia (*) (1g) Clinica Dávila
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
www.cruzblanca.cl
CODIGO DE PLAN :
a2) RED HOSPITALARIA
SUPER Planes
INTEGRAMEDICA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Año/Benef/UF (2b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope Sin Tope
Derecho de Pabellón
90 % Sin Tope
ESP INTEGRAMEDICA SUPER A-3
Tope max.
INDIVIDUAL FUN Nº
Tope max.
3ISESA0012
Tope Bonificación Año/Benef/UF (2b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
100%
(* )Staff ISA
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
Sin Tope Sin Tope
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Cobertura Libre Elección
70%
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Cobertura Internacional
Quimioterapia (2d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Kinesiología y fisioterapia
70%
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2e)
ATENCIONES DE URGENCIA
PRESTADORES DERIVADOS a1.2
EXS, RX,TAC,ECO
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
80%
80%
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
OTRAS COBERTURAS
PET -CT
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Habitación Doble y Triple
UF 100
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
70%
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Kinesiología y fisioterapia
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1c)
Examenes de Laboratorio
Día Cama Observación-Recuperación
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope Bonificación
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
Consulta Médica
Traslados médicos
PRESTACIONES
Día Cama Psiquiatría (1e)
Drogas Biologicas (2g)
RNM- PRO-HMQ-DPA
80%
25% Sin TopeSólo Cobertura Libre Elección
A: PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1k)
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.40 VA
1.70 VA
0.45 UF
0.45 UF
1.28 VA 1.28 VA
2.52 VA 2.52 VA
5.70 UF 57.00 UF
(a1) $5000 0.32 UF
$6000 0.40 UF
Examenes de Laboratorio I 1.00 VA
Examenes de Histopatología N 1.10 VA
T 1.30 VA
Pabellón Ambulatorio(1d) E 2.80 VA
Procedimientos (c) G 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1d) R 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2h) A 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2h) M 1.30 VA
D 0.80 VA
E 15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
I 15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
C 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
A 15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 2.08 VA 8.25 UF
1.30 VA
5.70 UF 57.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.28 VA
Día cama Maternidad 0.88 UF
Pabellón 0.70 VA
Medicamentos en hospitalización (2g) 2.75 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2g) 1.38 UF
Honorarios Médicos 0.43 VA
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
1.70 VA
2.80 VA
2.75 UF
Box ambulatorio (2a) 3.50 VA
1.10 UF
2.50 VA 1.00 UF
2.52 VA
Consulta Urgencia (*) (1g) $ 9000 70% 0.40 UF Sin Tope
$ 9000
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
70% Sin Tope
Sin Tope
90%
80%
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2d)
Visita Interconsultor (*) (1b)
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
UF 50
Fonoaudiología
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2g)
80% Sin Tope
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Traslados (1i)
Prestadores RED Hospitalaria Super
Planes Integramedica (a2)
Radioterapia
Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2e)
Óptica (1h)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Consulta Urgencia (*) (1g) Clinica Dávila
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
www.cruzblanca.cl
CODIGO DE PLAN :
a2) RED HOSPITALARIA
SUPER Planes
INTEGRAMEDICA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Año/Benef/UF (2b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sin Tope Sin Tope
Derecho de Pabellón
90 % Sin Tope
ESP INTEGRAMEDICA SUPER A-3
Tope max.
INDIVIDUAL FUN Nº
Tope max.
3ISESA0012
Tope Bonificación Año/Benef/UF (2b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
100%
(* )Staff ISA
Staff Preferente Plan
INTEGRAMEDICA
Sin Tope Sin Tope
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Cobertura Libre Elección
70%
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Cobertura Internacional
Quimioterapia (2d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Kinesiología y fisioterapia
70%
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2e)
ATENCIONES DE URGENCIA
PRESTADORES DERIVADOS a1.2
EXS, RX,TAC,ECO
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
80%
80%
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
OTRAS COBERTURAS
PET -CT
Día Cama Clínica de Recuperación
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Habitación Doble y Triple
UF 100
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
70%
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Kinesiología y fisioterapia
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1c)
Examenes de Laboratorio
Día Cama Observación-Recuperación
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
LIBRE ELECCIÓN1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope Bonificación
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
Consulta Médica
Traslados médicos
PRESTACIONES
Día Cama Psiquiatría (1e)
Drogas Biologicas (2g)
RNM- PRO-HMQ-DPA
80%
25% Sin TopeSólo Cobertura Libre Elección
A: PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1k)
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
a1.1)RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a2.5) Es prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de
INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios
médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
0 a menos de 2
Cargas
a2) Oferta preferente Hospitalaria: a2) RED HOSPITALARIA SUPER Planes INTEGRAMEDICA
UF
2 a menos de 5
a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de
INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios
médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
3000
Isapre CruzBlanca - 20
UF
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
a1) Oferta preferente Ambulatoria:
Identificación Única del Arancel (5a)
10 a menos de 15
80 y más
25 a menos de 30
a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble y Triple o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Contratante
Clínica Las LilasClínica Avansalud
a2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el
Plan.
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ISESA0012
50 a menos de 55
55 a menos de 60
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Clínica Bicentenario
a2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención
se efectúa con profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente.
El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL
N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM=
Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
40 a menos de 45
60 a menos de 65
(* )Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no.
d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta
que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de
enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
Huella Dactilar Contratante
a2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la
oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
a2.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia
aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta
ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la
hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere
efectuado en Clínica Bicentenario
35 a menos de 40
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
20 a menos de 25
Clínica Hospital del Profesor
k) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
30 a menos de 35
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
a1.1)RED AMBULATORIA INTEGRAMEDICA INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION METROPOLITANA:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a2.5) Es prestador derivado para la atención hospitalaria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de
INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios
médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
0 a menos de 2
Cargas
a2) Oferta preferente Hospitalaria: a2) RED HOSPITALARIA SUPER Planes INTEGRAMEDICA
UF
2 a menos de 5
a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA el(los) prestador(es) Clínica Avansalud y Clínica Bicentenario. En caso de insuficiencia de
INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste(estos) prestador(es) . Tratándose de la cobertura de honorarios
médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
3000
Isapre CruzBlanca - 20
UF
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
a1) Oferta preferente Ambulatoria:
Identificación Única del Arancel (5a)
10 a menos de 15
80 y más
25 a menos de 30
a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble y Triple o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Contratante
Clínica Las LilasClínica Avansalud
a2.2) Son prestadores Staff del Plan Preferente INTEGRAMEDICA todos los profesionales médicos que trabajan en INTEGRAMEDICA y que tienen convenio preferente específico para el
Plan.
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ISESA0012
50 a menos de 55
55 a menos de 60
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Clínica Bicentenario
a2.3)En atenciones Hospitalarias programadas ( no urgencia ), el beneficiario recibirá la cobertura señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, sólo si su atención
se efectúa con profesionales del Staff de INTEGRAMEDICA suscritos al convenio específico para el Plan, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente.
El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL
N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM=
Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
40 a menos de 45
60 a menos de 65
(* )Staff ISA = Médicos Staff INTEGRAMEDICA en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no.
d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta
que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de
enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
Huella Dactilar Contratante
a2.4) Las hospitalizaciones derivadas de una atención efectuada en el Servicio de Urgencia de los prestadores de la Red Hospitalaria Preferente, tendrán la cobertura señalada en la
oferta preferente del Plan de Salud Complementario, incluidos los honorarios médicos de los profesionales staff del prestador en convenio para el Plan.
a2.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia
aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta
ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la
hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere
efectuado en Clínica Bicentenario
35 a menos de 40
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
20 a menos de 25
Clínica Hospital del Profesor
k) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre
Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
30 a menos de 35