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PreferenteCódigo 3ITESPA714

ESP INTEGRA EL TREBOL SUP

Puntuación del plan
2,1

Plan no comercializable.

Desde

$73.313/mes

1,78 UF
% Copago Fijo %
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
19.50 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.80 VA 1.80 VA
2.50 VA 2.50 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
1.28 VA 1.28 VA
2.52 VA 2.52 VA
5.69 UF 15.00 UF
(a1) UF 0.13 0.32 UF
UF 0.17 0.40 UF
Exámenes de Laboratorio 1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
19.50 UF 2.08 VA 9.75 UF
1.30 VA
5.69 UF 15.00 UF
1.28 VA
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Día cama Maternidad 0.88 UF
Pabellón 0.70 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 2.75 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.38 UF
Honorarios Médicos 0.63 VA
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
2.50 VA
2.80 VA
5.69 UF 15.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.50 VA
1.10 UF
6.75 VA 2.70 UF
2.52 VA
Consulta Urgencia (*) (1.g) UF 0.28 70% 0.40 UF
UF 0.28
Fono CruzBlanca 600 818 0000
NOMBRE : ESP INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS A
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Sin Tope
1.a) INMUNOMEDICA 1.a.1) ISA Región Metropolitana
1.a.2 ) Red Hospitalaria Super ISA Trebol.
1.a.2.2) Red Hospitalaria Super Región Metropolitana
70%
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sólo Cobertura Libre Elección 25% Sin Tope
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISA
TREBOL 80% Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.h)
UF 50
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Consulta Oftalmológica
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Radioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Quimioterapia (2d)
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - Hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
a3) Tipo Habitación
UF 50
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
1.00 VA
Prótesis y Órtesis
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Sin Tope
40%
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISA
TREBOL
80%
95%
80%
Visita Interconsultor (1.b)
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PET -CT
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Bonificación Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
Sólo Cobertura Libre Elección
95 % Sin Tope
70%
Sin Tope
Tope
Sin Tope
70%
Cobertura Libre Elección
PRESTACIONES RESTRINGIDAS 1.a.4)
INDIVIDUAL FUN Nº
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A
E
L
T
R
E
B
O
L
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
80%
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Kinesiología y fisioterapia
Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
RNM- PRO-HMQ-DPA
Traslados (1.i) Sólo Cobertura Libre Elección
3ITESPA714
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1
EXS, RX,TAC,ECO
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Consulta Urgencia (*) (1.g) 1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISA
TREBOL
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
80%
80%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Drogas Biológicas (2.f)
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.l)
80%
Sin Tope
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
www.cruzblanca.cl
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
NOMBRE: ESP INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS A
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años
Tope General Anual por Beneficiario 2b) 3000 UF
Isapre CruzBlanca - 31
$
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
Huella Dactilar
Contratante
Identificación Única del Arancel (5a)
Modalidad del Arancel
CODIGO DE PLAN: 3ITESPA714
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente.
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISA TREBOL
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial
y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ITESPA714
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y
31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El
reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción
del reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura
Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario
por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Oferta preferente Ambulatoria ITR: INTEGRAMEDICA EL TREBOL
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si
utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.1) Prestador Derivado región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
Clínica Sanatorio Alemán (Habitación Individual-Doble)
Oferta preferente Hospitalaria:
Contratante Cargas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del
artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) Es prestador derivado en la VIII REGION, para la atención ambulatoria del Plan Preferente ESP INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS A, el prestador INMUNOMEDICA.
Clínica Bío-Bío (Habitación Individual - Doble)
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y XIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un
servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura en las regiones distintas a la VII, VIII y
XIII consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica BIO - BIO.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, en la VIII REGION, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en
estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de
Libre Elección.
1.a.2.2) Prestador derivado RED HOSPITALARIA SUPER Región Metropolitana, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan
de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR (Habitación Triple) CLÍNICA BICENTENARIO (habitación Individual - Doble) CLÍNICA AVANSALUD (Habitación Individual -Doble)
Clínica Universitaria de Concepción Habitación
Individual - Doble)