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PreferenteCódigo 3ITRESA714

ESP INTEGRA EL TREBOL SUP A

Puntuación del plan
2,1

Plan no comercializable.

Desde

$81.247/mes

1,97 UF
% Copago Fijo %
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
19.50 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.80 VA 1.80 VA
2.50 VA 2.50 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
1.28 VA 1.28 VA
2.52 VA 2.52 VA
5.69 UF 15.00 UF
(a1) UF 0.13 0.32 UF
UF 0.17 0.40 UF
Examenes de Laboratorio 1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d) 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
19.50 UF 2.08 VA 9.75 UF
1.30 VA
5.69 UF 15.00 UF
1.28 VA
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Día cama Maternidad 0.88 UF
Pabellón 0.70 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 2.75 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.38 UF
Honorarios Médicos 0.63 VA
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
2.50 VA
2.80 VA
5.69 UF 15.00 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.50 VA
1.10 UF
6.75 VA 2.70 UF
2.52 VA
Consulta Urgencia (*) (1.g) UF 0.4 70% 0.40 UF
UF 0.4
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Sin Tope
1.a) INMUNOMEDICA 1.a.1) ISA Región Metropolitana
1.a.2 ) Red Hospitalaria Super ISA Trebol.
1.a.2.2) Red Hospitalaria Super Región Metropolitana
70%
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Sólo Cobertura Libre Elección 25% Sin Tope
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISA
TREBOL 80% Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.h)
UF 50
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Consulta Oftalmológica
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Radioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Quimioterapia (2d)
A: PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - Hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
a3) Tipo Habitación
UF 50
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
1.00 VA
Prótesis y Ortesis
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Sin Tope
40
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER
ISA TREBOL
80%
95%
80%
Visita Interconsultor (1.b)
Consulta Psiquiatría
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PET -CT
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Bonificación Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
Sólo Cobertura Libre Elección
90 % Sin Tope
70%
Sin Tope
Tope
Sin Tope
70%
Cobertura Libre Elección
NOMBRE : ESP INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A
INDIVIDUAL FUN Nº
Sin Tope
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A
E
L
T
R
E
B
O
L
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
80%
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
PRESTACIONES
Examenes de Laboratorio
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Kinesiología y fisioterapia
Tope
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
RNM- PRO-HMQ-DPA
Traslados (1.i) Sólo Cobertura Libre Elección
3ITRESA714
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1
EXS, RX,TAC,ECO
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Consulta Urgencia (*) (1.g) 1.a.2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISA TREBOL
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
80%
80%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Drogas Biologicas (2.f)
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Cobertura Internacional (1.l)
85
Sin Tope
Sin Tope
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
www.cruzblanca.cl
PRESTACIONES RESTRINGIDAS 1.a.4)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años
Tope General Anual por Beneficiario 2b) 3000 UF
Isapre CruzBlanca - 31
$
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
Huella Dactilar
Contratante
ESP INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A
Identificación Única del Arancel (5a)
Modalidad del Arancel
CODIGO DE PLAN: NOMBRE:3ITRESA714
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente.
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISA TREBOL
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con
el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ITRESA714
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección,
desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
Oferta preferente Ambulatoria ITR: INTEGRAMEDICA EL TREBOL
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.1) Prestador Derivado región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente
Clínica Sanatorio Alemán (Habitación Individual-Doble)
Oferta preferente Hospitalaria:
Contratante Cargas
Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los
gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable
la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Clínica Bío-Bío (Habitación Individual - Doble)
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y XIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura en las regiones
distintas a la VII, VIII y XIII consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica BIO - BIO.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, en la VIII REGION, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario
recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos
ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.2.2) Prestador derivado RED HOSPITALARIA SUPER Región Metropolitana, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en
el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR (Habitación Triple) CLÍNICA BICENTENARIO (habitación Individual - Doble) CLÍNICA AVANSALUD (Habitación Individual -Doble)
Clínica Universitaria de Concepción Habitación
Individual - Doble)
1.a) Es prestador derivado en la VIII REGION, para la atención ambulatoria del Plan Preferente ESP INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, el prestador INMUNOMEDICA.