PreferenteCódigo 3ITRESB012
ESP INTEGRA EL TREBOL SUP B
- Puntuación del plan
- 2,0
Plan no comercializable.
Desde
$87.479/mes
% Bonif. Copago Fijo % Bonif.
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
19.50 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.80 VA 1.80 VA
2.50 VA 2.50 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
1.28 VA 1.28 VA
2.52 VA 2.52 VA
5.69 UF 15.00 UF
(a1) 4000 0.32 UF
5000 0.40 UF
Examenes de Laboratorio 1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
Pabellón Ambulatorio(1d) 2.80 VA
Procedimientos (c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1d) 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
0.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
0.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
0.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
19.50 UF 2.08 VA 9.75 UF
1.30 VA
5.69 UF 15.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.28 VA
Día cama Maternidad 0.88 UF
Pabellón 0.70 VA
Medicamentos en hospitalización (2g) 2.75 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2g) 1.38 UF
Honorarios Médicos 0.63 VA
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
2.50 VA
2.80 VA
2.75 UF
Box ambulatorio (2a) 3.50 VA
1.10 UF
6.75 VA 2.70 UF
2.52 VA
Consulta Urgencia (*) (1g) $ 8000 70% 0.40 UF Sin Tope
$ 8000
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Drogas Biologicas (2g)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Cobertura Internacional
Consulta Urgencia (*) (1g) a2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISB TREBOL
Cobertura Libre Elección
70%
70%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS a1.2
EXS, RX,TAC,ECO
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1j)
RNM- PRO-HMQ-DPA
Traslados (1i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
Consulta Médica
Traslados médicos
PRESTACIONES
Examenes de Laboratorio
3ITRESB012
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
70%
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2e)
ATENCIONES DE URGENCIA a5)
70% Sin Tope
Quimioterapia (2d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A
E
L
T
R
E
B
O
L
Año/Benef/UF (2b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Kinesiología y fisioterapia
Tope Bonificación
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : ESP INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B
Tope max.
INDIVIDUAL FUN Nº
Tope max.LIBRE ELECCIÓN1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Año/Benef/UF (2b)
80 % Sin Tope
70%
Sin Tope
Tope Bonificación
Sin Tope
70%
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PET -CT
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2e)
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Cobertura Libre Elección
a.1.1) INMUNOMEDICA a.1.2) ISA Región Metropolitana
a.2.1 ) Red Hospitalaria Super ISB Trebol.
a.2.2) Red Hospitalaria Super Región Metropolitana
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1h)
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
a2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISB TREBOL
70%
95%
70%
Visita Interconsultor (*) (1b)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
a3) Tipo Habitación
UF 50
UF 50
Fonoaudiología
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2d) Cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1c)
Radioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
Sin Tope Sin Tope
70% Sin Tope
a2) RED HOSPITALARIA SUPER
ISB TREBOL
A: PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1k)
Sólo Cobertura Libre Elección 25% Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS a.4)
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
19.50 UF 1.17 VA 7.50 UF
11.00 UF
5.50 UF
1.80 VA 1.80 VA
2.50 VA 2.50 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
1.28 VA 1.28 VA
2.52 VA 2.52 VA
5.69 UF 15.00 UF
(a1) 4000 0.32 UF
5000 0.40 UF
Examenes de Laboratorio 1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
Pabellón Ambulatorio(1d) 2.80 VA
Procedimientos (c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1d) 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.30 VA
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
0.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
0.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
0.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
19.50 UF 2.08 VA 9.75 UF
1.30 VA
5.69 UF 15.00 UF
Prótesis y Ortesis 1.28 VA
Día cama Maternidad 0.88 UF
Pabellón 0.70 VA
Medicamentos en hospitalización (2g) 2.75 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2g) 1.38 UF
Honorarios Médicos 0.63 VA
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 2.75 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
2.50 VA
2.80 VA
2.75 UF
Box ambulatorio (2a) 3.50 VA
1.10 UF
6.75 VA 2.70 UF
2.52 VA
Consulta Urgencia (*) (1g) $ 8000 70% 0.40 UF Sin Tope
$ 8000
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Drogas Biologicas (2g)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Cobertura Internacional
Consulta Urgencia (*) (1g) a2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISB TREBOL
Cobertura Libre Elección
70%
70%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS a1.2
EXS, RX,TAC,ECO
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo
señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios (1j)
RNM- PRO-HMQ-DPA
Traslados (1i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Visita Médico Tratante (*)
Consulta Médica
Traslados médicos
PRESTACIONES
Examenes de Laboratorio
3ITRESB012
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
70%
Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2e)
ATENCIONES DE URGENCIA a5)
70% Sin Tope
Quimioterapia (2d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A
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L
T
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E
B
O
L
Año/Benef/UF (2b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Kinesiología y fisioterapia
Tope Bonificación
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : ESP INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B
Tope max.
INDIVIDUAL FUN Nº
Tope max.LIBRE ELECCIÓN1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Año/Benef/UF (2b)
80 % Sin Tope
70%
Sin Tope
Tope Bonificación
Sin Tope
70%
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PET -CT
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2e)
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Cobertura Libre Elección
a.1.1) INMUNOMEDICA a.1.2) ISA Región Metropolitana
a.2.1 ) Red Hospitalaria Super ISB Trebol.
a.2.2) Red Hospitalaria Super Región Metropolitana
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1h)
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
a2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISB TREBOL
70%
95%
70%
Visita Interconsultor (*) (1b)
Consulta Psiquiatría
Sin Tope
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
a3) Tipo Habitación
UF 50
UF 50
Fonoaudiología
Consulta Oftalmológica
Quimioterapia (2d) Cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Medicamentos en hospitalización (2g)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1c)
Radioterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
Sin Tope Sin Tope
70% Sin Tope
a2) RED HOSPITALARIA SUPER
ISB TREBOL
A: PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
A: COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1k)
Sólo Cobertura Libre Elección 25% Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS a.4)
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Clínica Universitaria de Concepción Habitación Individual -
Doble)
a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y XIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia
aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta
ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la
hospitalización. La ampliación de cobertura en las regiones distintas a la VII, VIII y XIII consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera
pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica BIO - BIO.
a2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, en la VIII REGION, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El
beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo
corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
a2.2) Prestador derivado RED HOSPITALARIA SUPER Región Metropolitana, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura
de Libre Elección.
CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR (Habitación Triple) CLÍNICA BICENTENARIO (habitación Individual - Doble) CLÍNICA AVANSALUD (Habitación Individual -
Doble)
a1.1) Es prestador derivado en la VIII REGION, para la atención ambulatoria del Plan Preferente ESP INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B, el prestador INMUNOMEDICA.
a1) Oferta preferente Ambulatoria ITR: INTEGRAMEDICA EL TREBOL
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre
Elección.
a1.2) Prestador Derivado región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación
Central y Puente Alto.
a5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente.
a2) RED HOSPITALARIA SUPER ISB TREBOL
a3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando
este convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Clínica Bío-Bío (Habitación Individual - Doble)
Huella Dactilar Contratante
20 a menos de 25
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
25 a menos de 30
30 a menos de 35
60 a menos de 65
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de
2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM=
Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de
enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ITRESB012
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
50 a menos de 55
55 a menos de 60
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
80 y más
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
Modalidad del Arancel
Contratante
2 a menos de 5
3000
Isapre CruzBlanca - 20
UF
10 a menos de 15
0 a menos de 2
UF
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
k) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección.
Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Identificación Única del Arancel (5a)
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________ ____________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Clínica Universitaria de Concepción Habitación Individual -
Doble)
a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y XIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia
aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta
ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la
hospitalización. La ampliación de cobertura en las regiones distintas a la VII, VIII y XIII consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera
pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica BIO - BIO.
a2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, en la VIII REGION, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El
beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo
corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
a2.2) Prestador derivado RED HOSPITALARIA SUPER Región Metropolitana, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura
de Libre Elección.
CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR (Habitación Triple) CLÍNICA BICENTENARIO (habitación Individual - Doble) CLÍNICA AVANSALUD (Habitación Individual -
Doble)
a1.1) Es prestador derivado en la VIII REGION, para la atención ambulatoria del Plan Preferente ESP INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER B, el prestador INMUNOMEDICA.
a1) Oferta preferente Ambulatoria ITR: INTEGRAMEDICA EL TREBOL
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de
Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre
Elección.
a1.2) Prestador Derivado región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación
Central y Puente Alto.
a5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente.
a2) RED HOSPITALARIA SUPER ISB TREBOL
a3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando
este convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Clínica Bío-Bío (Habitación Individual - Doble)
Huella Dactilar Contratante
20 a menos de 25
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Tope General Anual por Beneficiario 2b)
25 a menos de 30
30 a menos de 35
60 a menos de 65
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de
2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM=
Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha, en que el arancel Fonasa modalidad libre elección realice dichos cambios.
f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de
enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ITRESB012
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
50 a menos de 55
55 a menos de 60
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
80 y más
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
Modalidad del Arancel
Contratante
2 a menos de 5
3000
Isapre CruzBlanca - 20
UF
10 a menos de 15
0 a menos de 2
UF
5 a menos de 10
45 a menos de 50
15 a menos de 20
Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
k) Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección.
Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 537
Identificación Única del Arancel (5a)