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PreferenteCódigo 3ITRPA1221

INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS A

Puntuación del plan
3,0

Plan no comercializable.

Desde

$93.778/mes

2,28 UF
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN

% Bonif.
% Bonif.
Valor Real
Valor Real
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
0.45 UF 0.45 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos
2.50 VA 2.50 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (b)
1.80 VA 1.80 VA
Día Cama Especialidades (a3)
3.50 UF
UTI-UCI
6.30 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
1.75 UF
Día Cama Otros
3.50 UF
Derecho de Pabellón
2.80 VA
Laboratorio
1.00 VA
Histopatología
1.10 VA
Imagenología (Rayos; TAC: Scanner; ECO: Ecotomografia)
1.30 VA
Imagenología (RNM:Resonancia Nuclear Magnética)
0.80 VA
Kinesiterapia
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Medicamentos en hospitalización (k)
50.00 UF 11.00 UF
Materiales Clínicos e Insumos (k)
50.00 UF 5.50 UF
Día Cama Psiquiatría (d)
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
2.75 UF 10.00 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
3.50 VA 10.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación
0.88 UF 10.00 UF
Consulta Médica
3,000$ (a1) 0.32 UF
Consulta Oftalmológica
4,000$ 0.40 UF
Consulta Urgencia ( f )(a5)
5,000$ 0.40 UF
Laboratorio
1.00 VA
Histopatología
1.10 VA
Imagenología (Rayos; TAC: Scanner; ECO: Ecotomografia)
1.30 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (j)
1.70 VA
Box ambulatorio (j)
3.50 VA
Derecho de Pabellón (j)
2.80 VA
Procedimientos (b)
1.30 VA
Imagenología (RNM:Resonancia Nuclear Magnética)
0.80 VA
Medicamentos Ambulatorios (g)
1.10 UF
Kinesiterapia
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
Consulta Psiquiatría
15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
Atención Integral de enfermería y Nutricionista (l)
90% 1.30
Fonoaudiología
19.50 UF 2.08 VA 9.75 UF
Óptica (h)
6.75 VA 2.70 UF
Prótesis y Ortesis
1.28 VA
Traslados (i)
2.52 VA
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
5.69 UF 57.20 UF
100%

80

Prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad, PET CT

Tiempos de Espera:

Consulta Médica

Exámenes

Atención Dental con Descuento

Fono CruzBlanca 600 818 0000

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

3ITRPA1221
NOMBRE : INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS A
INDIVIDUAL
GRUPAL FUN N°
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (a5)

a) Cobertura Preferente
Tope
Prestador Derivado

LIBRE ELECCIÓN
Tope
Tope
Bonificación/Copago Fijo

Año/Benef/UF
Tope Bonificación
Sin Tope

a2) RED
HOSPITALARIA
SUPER ISA Trébol

(a.2.2) RED
HOSPITALARIA SUPER
REGION
METROPOLITANA
ISA TREBOL

Sin Tope
Sin Tope
Sólo Libre Elección

Año/Benef/UF

UF - VECES ARANCEL
(m) UF - Veces Arancel (m)
95

Sin Tope

(a.2.1) RED
HOSPITALARIA SUPER
ISA TREBOL

80

Sin Tope

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Sin Tope

(a1.1)
INMUNOMEDICA

70

Sin Tope

I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A
E
L
T
R
E
B
O
L

100%
Sin Tope
90%
Sin Tope
Sólo Libre Elección
70 Sin Tope
Atención de Urgencia: Prestadores RED Hospitalaria SUPER
Planes Integramedica (a5)

Sin Tope Exámenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Sólo Libre Elección
Sin Tope RNM:Resonancia Nuclear Magnética

80

Sin Tope

(a1.2) RED REGION
METROPOLITANA

Sin Tope
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES

60 DESCUENTO ARANCEL INTEGRAMEDICA

www.cruzblanca.cl

OTROS PRESTACIONES (Restricciones) a4)

Solo cobertura Libre Elección

7 días
Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Intervenciones quirúrgicas
30 días
CÓDIGO DE PLAN :
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________
Firma Contratante _____________________________________
Nombre :
Nombre :
3ITRPA1221
NOMBRE : INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS A
NOTAS EXPLICATIVAS

CLÍNICA SANATORIO ALEMÁN (habitación Individual - Doble)
CLÍNICA BIO BIO (habitación Individual - Doble)
CLÍNICA UNIVERSITARIA DE CONCEPCIÓN (habitación Individual - Doble)

a2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, en la VIII REGION, cualquiera de aquellos que integran su Red
Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos
ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.

a2.2) Prestador derivado RED HOSPITALARIA Región Metropolitana (ISA), cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos
ítems, la cobertura de Libre Elección.

CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR (Habitación Triple)
CLÍNICA BICENTENARIO (habitación Individual - Doble)
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio pertenecientes a la red definida en el Plan de Salud Complementario. Se excluye reembolso.

a 1) RED AMBULATORIA
INTEGRAMEDICA EL TREBOL
a1.1) Es prestador derivado en la VIII REGION, para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRAMEDICA TREBOL SUPER A, el prestador INMUNOMEDICA. En caso de
insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o por haber superado los tiempos de espera definidos, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos
ítems, la cobertura de Libre Elección.

a1.2) Prestador derivado región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba y
Estación Central.

a2) RED HOSPITALARIA PLAN INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A (ISA)

c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.

e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.

h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo

CLÍNICA AVANSALUD (Habitación Individual -Doble)

a3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red, utilizada por el beneficiario y siempre y
cuando este convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.

a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

a5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente.

a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y XIII. Se entenderá por hospitalización de

b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF

Precio Total Plan de Salud Complementario

en UF según composición del grupo familiar

i) Cobertura de traslados sólo con indicación médica justificada.

j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose

k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en

l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta

m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de

Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen

El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en
la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al
mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la
Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel
Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.

(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)

Tope General por Beneficiario m)
Nombre Arancel Unidad
UF 3000
Isapre Cruz Blanca-20 UFEdad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537