Preferente
3ITRSA1221
INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUP A
Puntuación del plan 2,1
Plan no comercializable
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago Red Prestador
Derecho de pabellón 6 80 92,429 90 Sin Tope SUPER ISA
Honorarios Médicos 80 342,048 90 342,048 SUPER ISA
Honorarios Matrona 80 94,470 90 94,470 SUPER ISA
Atención Inmediata recién nacido 80 26,582 90 26,582 SUPER ISA
Visita Neonatólogo 80 9,773 90 9,773 SUPER ISA
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 80 128,914 90 Sin Tope SUPER ISA
H Honorarios Médicos 80 440,807 90 440,807 SUPER ISA
Honorarios Matrona 80 94,470 90 94,470 SUPER ISA
O Atención Inmediata recién nacido 80 26,582 90 26,582 SUPER ISA
Visita Neonatólogo 80 9,773 90 9,773 SUPER ISA
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 80 128,914 90 Sin Tope SUPER ISA
P Honorarios Médicos 80 359,910 90 359,910 SUPER ISA
I Derecho de Pabellón 10 80 302,218 90 Sin Tope SUPER ISA
Honorarios Médicos 80 650,217 90 650,217 SUPER ISA
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 80 185,466 90 Sin Tope SUPER ISA
A Honorarios Médicos 80 707,062 90 707,062 SUPER ISA
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 80 64,457 90 Sin Tope SUPER ISA
Honorarios Médicos 80 263,811 90 263,811 SUPER ISA
A
Derecho de Pabellón 14 80 622,679 90 Sin Tope SUPER ISA
R Honorarios Médicos 80 2,875,156 90 2,875,156 SUPER ISA
I Derecho de Pabellón 12 80 460,928 90 Sin Tope SUPER ISA
Honorarios Médicos 80 1,136,060 90 1,136,060 SUPER ISA
A DIAS CAMA
Medicina 80 76,011 90 Sin Tope SUPER ISA
S Sala Cuna 80 38,005 90 Sin Tope SUPER ISA
UTI Adulto 80 136,819 90 Sin Tope SUPER ISA
UTI Pediatria 80 136,819 90 Sin Tope SUPER ISA
UTI Neonatal 80 136,819 90 Sin Tope SUPER ISA
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 80 238,891 90 1,085,866 SUPER ISA
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 80 119,445 90 1,085,866 SUPER ISA
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago Red Prestador
Consulta Médica electiva 70 6,950 $3,000 ITR
Consulta Médica de Urgencia 70 8,687 $7,000 SUPER ISA
A Consulta Psiquiatrica (A) 70 5,212 80 Sin Tope ITR
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,823 100 Sin Tope ITR
Estudio de Lípidos Sanguineos 70 5,864 100 Sin Tope ITR
B Perfil Bioquímico 70 12,162 100 Sin Tope ITR
Urocultivo 70 3,475 100 Sin Tope ITR
U Orina Completa 70 1,955 100 Sin Tope ITR
Densitometría Osea 70 45,346 90 Sin Tope ITR
L Citodiagnóstico Corriente 70 5,733 100 Sin Tope ITR
Estudio Histopatológico corriente 70 15,050 100 Sin Tope ITR
A Exploración Vitreorretinal 70 7,036 90 Sin Tope ITR
Electrocardiograma de reposo 70 7,427 90 Sin Tope ITR
T Ecocardiograma Doppler 70 75,055 90 Sin Tope ITR
Gastroduodenoscopía 70 62,372 90 Sin Tope ITR
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 59,419 90 Sin Tope ITR
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 19,936 90 Sin Tope ITR
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 19,763 100 Sin Tope ITR
I Mamografía Bilateral 70 22,868 100 Sin Tope ITR
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 9,881 100 Sin Tope ITR
A TAC de cerebro 70 67,758 100 Sin Tope ITR
Ecotomografía Abdominal 70 26,821 100 Sin Tope ITR
S Ecotomografía Ginecológica 70 14,116 100 Sin Tope ITR
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 2,345 80 Sin Tope ITR
Reeducación Motriz (A) 70 1,564 80 Sin Tope ITR
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
7.50 UF 15.00 UF
7.50 UF 15.00 UF
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
HOSPITALARIA: CLÍNICAS SANATORIO ALEMAN; BÍO BÍO; CLÍNICA UNIVERSITARIA DE CONCEPCION; AVANSALUD, BICENTENARIO, HOSPITAL DEL
PROFESOR.
AMBULATORIA: INTEGRAMEDICA EL TREBOL (ITR)
INTEGRAMEDICA: El Trebol; Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba y Estación Central.
Nota (E) : Especificaciones del convenio
- Psiquiatría Ambulatoria
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
LIBRE ELECCIÓN PREFERENTE
RED DE PRESTADORES SUPER ISA:
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Nota (C) : Reajustabilidad
Se exceptúa de la cobertura preferente las prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
La cobertura indicada en la columna 'Beneficos asociados a Red de Prestadores Preferentes ' se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención Extendidas a la
RED de Prestadores SUPER ISA ambulatoria y Hospitalaria en convenio para el Plan. La cobertura preferente hospitalaria aplica, si la internación se realiza
Habitación Doble y Triple. Esta cobertura es sólo a través de órdenes de atención y no es aplicable en hospitalizaciones fuera del territorio nacional, Psiquiatría o
en Clínicas de Recuperación.
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
LIBRE ELECCION BENEFICIOS ASOCIADOS A RED DE PRESTADORES
PREFERENTES
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
3ITRSA1221 INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago Red Prestador
Derecho de pabellón 6 80 92,429 90 Sin Tope SUPER ISA
Honorarios Médicos 80 342,048 90 342,048 SUPER ISA
Honorarios Matrona 80 94,470 90 94,470 SUPER ISA
Atención Inmediata recién nacido 80 26,582 90 26,582 SUPER ISA
Visita Neonatólogo 80 9,773 90 9,773 SUPER ISA
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 80 128,914 90 Sin Tope SUPER ISA
H Honorarios Médicos 80 440,807 90 440,807 SUPER ISA
Honorarios Matrona 80 94,470 90 94,470 SUPER ISA
O Atención Inmediata recién nacido 80 26,582 90 26,582 SUPER ISA
Visita Neonatólogo 80 9,773 90 9,773 SUPER ISA
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 80 128,914 90 Sin Tope SUPER ISA
P Honorarios Médicos 80 359,910 90 359,910 SUPER ISA
I Derecho de Pabellón 10 80 302,218 90 Sin Tope SUPER ISA
Honorarios Médicos 80 650,217 90 650,217 SUPER ISA
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 80 185,466 90 Sin Tope SUPER ISA
A Honorarios Médicos 80 707,062 90 707,062 SUPER ISA
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 80 64,457 90 Sin Tope SUPER ISA
Honorarios Médicos 80 263,811 90 263,811 SUPER ISA
A
Derecho de Pabellón 14 80 622,679 90 Sin Tope SUPER ISA
R Honorarios Médicos 80 2,875,156 90 2,875,156 SUPER ISA
I Derecho de Pabellón 12 80 460,928 90 Sin Tope SUPER ISA
Honorarios Médicos 80 1,136,060 90 1,136,060 SUPER ISA
A DIAS CAMA
Medicina 80 76,011 90 Sin Tope SUPER ISA
S Sala Cuna 80 38,005 90 Sin Tope SUPER ISA
UTI Adulto 80 136,819 90 Sin Tope SUPER ISA
UTI Pediatria 80 136,819 90 Sin Tope SUPER ISA
UTI Neonatal 80 136,819 90 Sin Tope SUPER ISA
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 80 238,891 90 1,085,866 SUPER ISA
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 80 119,445 90 1,085,866 SUPER ISA
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago Red Prestador
Consulta Médica electiva 70 6,950 $3,000 ITR
Consulta Médica de Urgencia 70 8,687 $7,000 SUPER ISA
A Consulta Psiquiatrica (A) 70 5,212 80 Sin Tope ITR
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,823 100 Sin Tope ITR
Estudio de Lípidos Sanguineos 70 5,864 100 Sin Tope ITR
B Perfil Bioquímico 70 12,162 100 Sin Tope ITR
Urocultivo 70 3,475 100 Sin Tope ITR
U Orina Completa 70 1,955 100 Sin Tope ITR
Densitometría Osea 70 45,346 90 Sin Tope ITR
L Citodiagnóstico Corriente 70 5,733 100 Sin Tope ITR
Estudio Histopatológico corriente 70 15,050 100 Sin Tope ITR
A Exploración Vitreorretinal 70 7,036 90 Sin Tope ITR
Electrocardiograma de reposo 70 7,427 90 Sin Tope ITR
T Ecocardiograma Doppler 70 75,055 90 Sin Tope ITR
Gastroduodenoscopía 70 62,372 90 Sin Tope ITR
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 59,419 90 Sin Tope ITR
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 19,936 90 Sin Tope ITR
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 19,763 100 Sin Tope ITR
I Mamografía Bilateral 70 22,868 100 Sin Tope ITR
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 9,881 100 Sin Tope ITR
A TAC de cerebro 70 67,758 100 Sin Tope ITR
Ecotomografía Abdominal 70 26,821 100 Sin Tope ITR
S Ecotomografía Ginecológica 70 14,116 100 Sin Tope ITR
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 2,345 80 Sin Tope ITR
Reeducación Motriz (A) 70 1,564 80 Sin Tope ITR
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
7.50 UF 15.00 UF
7.50 UF 15.00 UF
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
HOSPITALARIA: CLÍNICAS SANATORIO ALEMAN; BÍO BÍO; CLÍNICA UNIVERSITARIA DE CONCEPCION; AVANSALUD, BICENTENARIO, HOSPITAL DEL
PROFESOR.
AMBULATORIA: INTEGRAMEDICA EL TREBOL (ITR)
INTEGRAMEDICA: El Trebol; Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba y Estación Central.
Nota (E) : Especificaciones del convenio
- Psiquiatría Ambulatoria
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
LIBRE ELECCIÓN PREFERENTE
RED DE PRESTADORES SUPER ISA:
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Nota (C) : Reajustabilidad
Se exceptúa de la cobertura preferente las prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
La cobertura indicada en la columna 'Beneficos asociados a Red de Prestadores Preferentes ' se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención Extendidas a la
RED de Prestadores SUPER ISA ambulatoria y Hospitalaria en convenio para el Plan. La cobertura preferente hospitalaria aplica, si la internación se realiza
Habitación Doble y Triple. Esta cobertura es sólo a través de órdenes de atención y no es aplicable en hospitalizaciones fuera del territorio nacional, Psiquiatría o
en Clínicas de Recuperación.
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
LIBRE ELECCION BENEFICIOS ASOCIADOS A RED DE PRESTADORES
PREFERENTES
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
3ITRSA1221 INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A