Preferente
3ITRSI0016
INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS INDIVIDUAL
Puntuación del plan 2,0
Plan no comercializable
% Copago Fijo %
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
19.50 UF 1.17 VA 7.50 UF
50 UF 7.70 UF
50 UF 5.50 UF
1.80 VA 1.80 VA
2.00 VA 2.00 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
1.52 VA 1.67 VA
2.56 VA 2.58 VA
1.30 VA
5.69 UF 15.00 UF
Drogas Biologicas (2.f) 5.69 UF 15.00 UF
(a1) UF 0.13 0.29 UF
UF 0.17 0.40 UF
Examenes de Laboratorio 0.70 VA
Examenes de Histopatología 0.77 VA
0.91 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d) 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
19.50 UF 2.08 VA 9.75 UF
1.30 VA
5.69 UF 15.00 UF
1.67 VA
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
2.00 VA
2.80 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.50 VA
1.10 UF
2.70 UF 2.70 UF
2.58 VA
UF 0.28 70 0.40 UF
UF 0.28
INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS INDIVIDUAL
LIBRE ELECCIÓN
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.l)
85
Sin Tope
Sin Tope
80
80
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS 1.a.4)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Copago Fijo
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
70
Examenes de Laboratorio
RNM- PRO-HMQ-DPA
Traslados (1.i) Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
80
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
INDIVIDUAL FUN Nº
Sin Tope
Bonificación Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
BonificaciónPRESTACIONES
CODIGO DE PLAN : 3ITRSI0016 NOMBRE :
Quimioterapia (2.d)
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Oftalmológica
Radioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Quimioterapia (2d)
Fonoaudiología
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Derecho de Pabellón
Habitación Individual
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Visita Médico Tratante (1.b)
Consulta Médica
Sin Tope
Traslados médicos
Radioterapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos
1.a.2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISA TREBOL
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
80
a3) Tipo Habitación
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
95 % Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Visita Interconsultor (1.b)
70
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A
E
L
T
R
E
B
O
L
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
Sin Tope
PET -CT
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
95
80
70
40
Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Dentales PAD (1.k)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Consulta Urgencia (*) (1.g)
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.h) 70
Sin Tope
1.a.2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISA TREBOL
Medicamentos Ambulatorios
(1.j)
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER
ISA TREBOL
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80 Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1
EXS, RX,TAC,ECO
1.a) INMUNOMEDICA 1.a.1) ISA Región Metropolitana
1.a.2.1 ) Red Hospitalaria Super ISA Trebol.
1.a.2.2) Red Hospitalaria Super Región Metropolitana
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Urgencia (*) (1.g)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Examenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
19.50 UF 1.17 VA 7.50 UF
50 UF 7.70 UF
50 UF 5.50 UF
1.80 VA 1.80 VA
2.00 VA 2.00 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
1.52 VA 1.67 VA
2.56 VA 2.58 VA
1.30 VA
5.69 UF 15.00 UF
Drogas Biologicas (2.f) 5.69 UF 15.00 UF
(a1) UF 0.13 0.29 UF
UF 0.17 0.40 UF
Examenes de Laboratorio 0.70 VA
Examenes de Histopatología 0.77 VA
0.91 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d) 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
19.50 UF 2.08 VA 9.75 UF
1.30 VA
5.69 UF 15.00 UF
1.67 VA
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
2.00 VA
2.80 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.50 VA
1.10 UF
2.70 UF 2.70 UF
2.58 VA
UF 0.28 70 0.40 UF
UF 0.28
INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS INDIVIDUAL
LIBRE ELECCIÓN
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.l)
85
Sin Tope
Sin Tope
80
80
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Cirugía de Bariatrica, Metabolica, Fotorefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS 1.a.4)
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Copago Fijo
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tope
Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
70
Examenes de Laboratorio
RNM- PRO-HMQ-DPA
Traslados (1.i) Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
80
Sin Tope
Kinesiología y fisioterapia
INDIVIDUAL FUN Nº
Sin Tope
Bonificación Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
BonificaciónPRESTACIONES
CODIGO DE PLAN : 3ITRSI0016 NOMBRE :
Quimioterapia (2.d)
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Oftalmológica
Radioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Quimioterapia (2d)
Fonoaudiología
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Derecho de Pabellón
Habitación Individual
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Visita Médico Tratante (1.b)
Consulta Médica
Sin Tope
Traslados médicos
Radioterapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Sin Tope
Honorarios Médicos Quirúrgicos
1.a.2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISA TREBOL
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
80
a3) Tipo Habitación
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
95 % Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Visita Interconsultor (1.b)
70
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A
E
L
T
R
E
B
O
L
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
Sin Tope
PET -CT
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
95
80
70
40
Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Dentales PAD (1.k)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Consulta Urgencia (*) (1.g)
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.h) 70
Sin Tope
1.a.2) RED HOSPITALARIA
SUPER ISA TREBOL
Medicamentos Ambulatorios
(1.j)
1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER
ISA TREBOL
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80 Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTADORES DERIVADOS 1.a.1
EXS, RX,TAC,ECO
1.a) INMUNOMEDICA 1.a.1) ISA Región Metropolitana
1.a.2.1 ) Red Hospitalaria Super ISA Trebol.
1.a.2.2) Red Hospitalaria Super Región Metropolitana
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Urgencia (*) (1.g)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.a.2.2) Prestador derivado RED HOSPITALARIA SUPER Región Metropolitana, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el
Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
Hospital Clínico del Profesor (Habitación Individual) Clínica Bicentenario (Habitación Individual) Clínica Avansalud (Habitación Individual)
Hospital Clínico del Sur (Habitación Individual)
INTEGRAMEDICA EL TREBOL
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.1) Prestador Derivado región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ITRSI0016
Cargas
Identificación Única del Arancel (5.a)
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
CODIGO DE PLAN:
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope,
la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con
el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Contratante
Oferta preferente Ambulatoria ITR:
1.a) Es prestador derivado en la VIII REGION, para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS INDIVIDUAL, el prestador INMUNOMEDICA.
Clínica Chillán (Habitación Individual)Clínica Bío-Bío (Habitación Individual)Clínica De la Mujer (Habitación Individual)
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y XIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura en las regiones
distintas a la VII, VIII y XIII consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica BIO - BIO.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, en la VIII REGION, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario
recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems,
la cobertura de Libre Elección.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad años
NOMBRE: INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS INDIVIDUAL
Huella Dactilar
3ITRSI0016
TABLA DE FACTORES Nº 537
Isapre CruzBlanca - 31
$Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) UF
Oferta preferente Hospitalaria: 1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISA TREBOL
Contratante
3000
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.a.2.2) Prestador derivado RED HOSPITALARIA SUPER Región Metropolitana, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el
Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
Hospital Clínico del Profesor (Habitación Individual) Clínica Bicentenario (Habitación Individual) Clínica Avansalud (Habitación Individual)
Hospital Clínico del Sur (Habitación Individual)
INTEGRAMEDICA EL TREBOL
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.1) Prestador Derivado región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ITRSI0016
Cargas
Identificación Única del Arancel (5.a)
a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
CODIGO DE PLAN:
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope,
la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con
el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Contratante
Oferta preferente Ambulatoria ITR:
1.a) Es prestador derivado en la VIII REGION, para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS INDIVIDUAL, el prestador INMUNOMEDICA.
Clínica Chillán (Habitación Individual)Clínica Bío-Bío (Habitación Individual)Clínica De la Mujer (Habitación Individual)
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y XIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada
de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna
hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura en las regiones
distintas a la VII, VIII y XIII consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica BIO - BIO.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, en la VIII REGION, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario
recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems,
la cobertura de Libre Elección.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad años
NOMBRE: INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS INDIVIDUAL
Huella Dactilar
3ITRSI0016
TABLA DE FACTORES Nº 537
Isapre CruzBlanca - 31
$Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario 2.b) UF
Oferta preferente Hospitalaria: 1.a.2) RED HOSPITALARIA SUPER ISA TREBOL
Contratante
3000