PreferenteCódigo 3ITRSPA815
INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS A
- Puntuación del plan
- 2,0
Plan no comercializable.
Desde
$83.885/mes
% Copago Fijo %
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
19.50 UF 1.17 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.80 VA 1.80 VA
2.00 VA 2.00 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
1.41 VA 1.41 VA
2.54 VA 2.54 VA
5.69 UF 15.00 UF
5.69 UF 15.00 UF
(1.a.1) UF 0.13 0.29 UF
UF 0.17 0.40 UF
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
0.91 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
19.50 UF 2.08 VA 9.75 UF
1.30 VA
5.69 UF 15.00 UF
1.28 VA
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
2.00 VA
2.80 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.50 VA
1.10 UF
6.75 VA 2.70 UF
2.52 VA
Consulta Urgencia (1.g) UF 0.28 70 0.40 UF
UF 0.28
Fono CruzBlanca 600 818 0000
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios
(1.j)
RED HOSPITALARIA
SUPER ISA TREBOL
www.cruzblanca.cl
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.k)
85
Sin Tope
Sin Tope
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Traslados (1.i) Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
80
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
80
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
3ITRSPA815
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Kinesiología y fisioterapia
Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Psiquiatría
Prestaciones Dentales PAD (1.e)
Sin Tope
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE
40
PRESTACIONES RESTRINGIDAS 1.a.4)
NOMBRE : INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS A
INDIVIDUAL FUN Nº
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Bonificación
Psiquiatría Ambulatoria
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
Sólo Cobertura Libre Elección
70
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
80
95
80
Visita Interconsultor (1.b)
(1.a.2)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Sin Tope
70
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Drogas Biológicas (2.f)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
UF 50
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
RED HOSPITALARIA SUPER
ISA TREBOL
95 % Sin Tope
1.a.3) Tipo Habitación según
prestador
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A
E
L
T
R
E
B
O
L
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
1.00 VA
Prótesis y Órtesis
Óptica (1.h)
UF 50
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Consulta Oftalmológica
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Radioterapia
PET -CT
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
EXS, RX,TAC,ECO
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Consulta Urgencia (1.g)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
1.a) INMUNOMEDICA 1.a.1) ISA Región Metropolitana
1.a.2 ) Red Hospitalaria Súper ISA Trebol.
1.a.2.2) Red Hospitalaria Súper Región Metropolitana
70
RED HOSPITALARIA SUPER ISA TREBOL
80 Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
RNM- PRO-HMQ-DPA
Copago Fijo
3.50 UF
6.30 UF
6.30 UF
1.75 UF
3.50 VA
2.80 VA
1.00 VA
Exámenes de Histopatología 1.10 VA
1.30 VA
0.80 VA
19.50 UF 1.17 VA 7.50 UF
7.70 UF
5.50 UF
1.80 VA 1.80 VA
2.00 VA 2.00 VA
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
1.41 VA 1.41 VA
2.54 VA 2.54 VA
5.69 UF 15.00 UF
5.69 UF 15.00 UF
(1.a.1) UF 0.13 0.29 UF
UF 0.17 0.40 UF
Exámenes de Laboratorio 0.70 VA
Exámenes de Histopatología 0.77 VA
0.91 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) 2.80 VA
Procedimientos (1.c) 1.30 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 1.70 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.30 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.30 VA 4.29 UF
0.80 VA
15.00 UF 1.17 VA 7.50 UF
15.00 UF 0.24 UF 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
15.00 UF 1.20 VA 7.50 UF
19.50 UF 2.08 VA 9.75 UF
1.30 VA
5.69 UF 15.00 UF
1.28 VA
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 1.93 UF 10.00 UF
3.50 VA 10.00 UF
0.88 UF 10.00 UF
1.30 VA
2.00 VA
2.80 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 3.50 VA
1.10 UF
6.75 VA 2.70 UF
2.52 VA
Consulta Urgencia (1.g) UF 0.28 70 0.40 UF
UF 0.28
Fono CruzBlanca 600 818 0000
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Medicamentos Ambulatorios
(1.j)
RED HOSPITALARIA
SUPER ISA TREBOL
www.cruzblanca.cl
Día Cama Psiquiatría
Cobertura Internacional (1.k)
85
Sin Tope
Sin Tope
80
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Traslados (1.i) Sólo Cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
80
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
80
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
3ITRSPA815
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Kinesiología y fisioterapia
Tope
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Kinesiología y fisioterapia
Consulta Psiquiatría
Prestaciones Dentales PAD (1.e)
Sin Tope
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Sin Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
1.a) OFERTA PREFERENTE
40
PRESTACIONES RESTRINGIDAS 1.a.4)
NOMBRE : INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS A
INDIVIDUAL FUN Nº
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Bonificación
Psiquiatría Ambulatoria
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
Sólo Cobertura Libre Elección
70
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Visita Médico Tratante
Consulta Médica
Traslados médicos (1.i)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
80
95
80
Visita Interconsultor (1.b)
(1.a.2)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Tope
Sin Tope
70
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Drogas Biológicas (2.f)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
UF 50
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
RED HOSPITALARIA SUPER
ISA TREBOL
95 % Sin Tope
1.a.3) Tipo Habitación según
prestador
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Quimioterapia (2.d)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
I
N
T
E
G
R
A
M
E
D
I
C
A
E
L
T
R
E
B
O
L
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
1.00 VA
Prótesis y Órtesis
Óptica (1.h)
UF 50
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Consulta Oftalmológica
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Radioterapia
PET -CT
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
EXS, RX,TAC,ECO
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Consulta Urgencia (1.g)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
1.a) INMUNOMEDICA 1.a.1) ISA Región Metropolitana
1.a.2 ) Red Hospitalaria Súper ISA Trebol.
1.a.2.2) Red Hospitalaria Súper Región Metropolitana
70
RED HOSPITALARIA SUPER ISA TREBOL
80 Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
RNM- PRO-HMQ-DPA
Copago Fijo
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Clínica Universitaria de Concepción (Habitación
Individual)
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y XIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de
un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura en las regiones distintas a la VII, VIII
y XIII consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica BIO - BIO.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, en la VIII REGION, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá
en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la
cobertura de Libre Elección.
1.a.2.2) Prestador derivado RED HOSPITALARIA SUPER Región Metropolitana, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el
Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR (Habitación Triple) CLÍNICA BICENTENARIO (habitación Individual) CLÍNICA AVANSALUD (Habitación Individual)
INTEGRAMEDICA EL TREBOL
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario
si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.1) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
Contratante Cargas
Identificación Única del Arancel (5.a)
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ITRSPA815
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente.
RED HOSPITALARIA SUPER ISA TREBOL
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Oferta preferente Ambulatoria ITR:
Clínica Sanatorio Alemán (Habitación Individual)
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a) Es prestador derivado en la VIII REGION, para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS A, el prestador INMUNOMEDICA.
Clínica Bío-Bío (Habitación Individual)
NOMBRE:3ITRSPA815
Huella Dactilar
Contratante
INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS A
3000 UF
Isapre CruzBlanca - 31
$
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Modalidad del Arancel
Edad años
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
CODIGO DE PLAN:
TABLA DE FACTORES Nº 537
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
_________________________
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Clínica Universitaria de Concepción (Habitación
Individual)
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de las Regiones VII, VIII y XIII. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de
un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización
programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura en las regiones distintas a la VII, VIII
y XIII consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica BIO - BIO.
1.a.2.1) Son prestadores derivados hospitalarios del Plan Preferente INTEGRAMEDICA EL TREBOL SUPER A, en la VIII REGION, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá
en estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la
cobertura de Libre Elección.
1.a.2.2) Prestador derivado RED HOSPITALARIA SUPER Región Metropolitana, cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en estos casos, la misma cobertura señalada en el
Plan de Salud Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
CLÍNICA HOSPITAL DEL PROFESOR (Habitación Triple) CLÍNICA BICENTENARIO (habitación Individual) CLÍNICA AVANSALUD (Habitación Individual)
INTEGRAMEDICA EL TREBOL
En caso de insuficiencia de INTEGRAMEDICA EL TREBOL, esto es, debido a falta especialidades o servicios diagnósticos, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario
si utiliza éste prestador. Tratándose de Honorarios Médicos ambulatorios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá para estos ítems, la cobertura de Libre Elección.
1.a.1) Prestador Derivado Región Metropolitana : Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y Puente Alto.
Contratante Cargas
Identificación Única del Arancel (5.a)
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear
Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más
establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la
bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones
contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar
de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde
el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto
mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3ITRSPA815
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto a2) precedente.
RED HOSPITALARIA SUPER ISA TREBOL
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este convenida con el
prestador. No se cubre Suite o Departamento.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Oferta preferente Ambulatoria ITR:
Clínica Sanatorio Alemán (Habitación Individual)
1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria:
1.a) Es prestador derivado en la VIII REGION, para la atención ambulatoria del Plan Preferente INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS A, el prestador INMUNOMEDICA.
Clínica Bío-Bío (Habitación Individual)
NOMBRE:3ITRSPA815
Huella Dactilar
Contratante
INTEGRA EL TREBOL SUPER PLUS A
3000 UF
Isapre CruzBlanca - 31
$
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Modalidad del Arancel
Edad años
Tope General Anual por Beneficiario (2.b)
CODIGO DE PLAN:
TABLA DE FACTORES Nº 537