Preferente
3JJ9200120
HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD D
Puntuación del plan 2,0
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : Individual Grupal FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real
1.22 VA
1.22 VA
1.62 VA
1.46 VA
0.89 VA
1.29 VA
0.44 UF
1.05 VA
3.87 UF x Evento
0.97 UF x Evento
1.22 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica( e ) 0.97 UF
1.62 VA 6.08 UF
1.22 VA 4.56 UF
Consulta Médica 0.23 UF $ 3,000
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f) 0.28 UF $ 6,000
Psiquiatría Ambulatoria 0.25 UF 1.26 UF
Psicología Ambulatoria 0.25 UF 1.26 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 0.82 VA
Box ambulatorio (j) 0.95 VA
Derecho de Pabellón (j) 0.95 VA
Procedimientos (b ) 1.26 VA
Kinesiterapia 1.26 VA 3.15 UF
Laboratorio 1.13 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.69 VA
1.00 VA
Fonoaudiologia 1.26 VA 1.64 UF
Medicamentos Ambulatorios (g) 0.39 UF
Óptica (h) 0.63 VA 0.25 UF
Prótesis 0.72 VA
Traslados (i) 0.43 VA
9.78 UF
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
Consulta Médica
Exámenes
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.1)
OTROS (Restricciones)
Solo cobertura Libre Eleccion
Tiempos de Espera:
15 días
Intervenciones quirúrgicas
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
7 días
Hospital del
Profesor
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Hospital Clinico Universidad de Chile
(Habitación Institucional )
( ** ) Staff Medico del Prestador
6.08 UF
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
70
30 días
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
3JJ9200120 NOMBRE :
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día Cama Clínica de Recuperación
Día cama Psiquiatría (d)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Materiales Clínicos e Insumos
Sin Tope
75% Sin Tope Prestador Hospital Clinico Universidad de Chile
Prestador Hospital
Clinico Universidad de Chile
75% Sin Tope Prestador
Hospital Clinico Universidad de
Chile 80% Sin Tope en Red
Ambulatoria
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia Tope
mensual
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 90ST
COBERTURA PREFERENCIAL (a)Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Prestador
Derivado (*)
Año/Benef/UFTope Bonificación Tope Bonificación/Copago Fijo
(k)UF / Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Laboratorio
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
Dia cama
90% Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
90
50 UF
70 Hospital del
Profesor
Sin Tope
TIPO DE PLAN : Individual Grupal FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real
1.22 VA
1.22 VA
1.62 VA
1.46 VA
0.89 VA
1.29 VA
0.44 UF
1.05 VA
3.87 UF x Evento
0.97 UF x Evento
1.22 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica( e ) 0.97 UF
1.62 VA 6.08 UF
1.22 VA 4.56 UF
Consulta Médica 0.23 UF $ 3,000
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f) 0.28 UF $ 6,000
Psiquiatría Ambulatoria 0.25 UF 1.26 UF
Psicología Ambulatoria 0.25 UF 1.26 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 0.82 VA
Box ambulatorio (j) 0.95 VA
Derecho de Pabellón (j) 0.95 VA
Procedimientos (b ) 1.26 VA
Kinesiterapia 1.26 VA 3.15 UF
Laboratorio 1.13 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.69 VA
1.00 VA
Fonoaudiologia 1.26 VA 1.64 UF
Medicamentos Ambulatorios (g) 0.39 UF
Óptica (h) 0.63 VA 0.25 UF
Prótesis 0.72 VA
Traslados (i) 0.43 VA
9.78 UF
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
Consulta Médica
Exámenes
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.1)
OTROS (Restricciones)
Solo cobertura Libre Eleccion
Tiempos de Espera:
15 días
Intervenciones quirúrgicas
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
7 días
Hospital del
Profesor
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Hospital Clinico Universidad de Chile
(Habitación Institucional )
( ** ) Staff Medico del Prestador
6.08 UF
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
70
30 días
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
3JJ9200120 NOMBRE :
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día Cama Clínica de Recuperación
Día cama Psiquiatría (d)
Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (d)
Materiales Clínicos e Insumos
Sin Tope
75% Sin Tope Prestador Hospital Clinico Universidad de Chile
Prestador Hospital
Clinico Universidad de Chile
75% Sin Tope Prestador
Hospital Clinico Universidad de
Chile 80% Sin Tope en Red
Ambulatoria
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia Tope
mensual
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 90ST
COBERTURA PREFERENCIAL (a)Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Prestador
Derivado (*)
Año/Benef/UFTope Bonificación Tope Bonificación/Copago Fijo
(k)UF / Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Laboratorio
Derecho de Pabellón
Procedimientos (b )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
Dia cama
90% Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
90
50 UF
70 Hospital del
Profesor
Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Nombre Arancel Unidad
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
CÓDIGO DE PLAN :
(**) Solo Staff Medico Institucional del Prestador Preferente.
NOTAS EXPLICATIVAS
3JJ9200120
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil,
ISAPRE CRUZ BLANCA -
20
Cargas Complementario en UF
Tope General por Beneficiario (k)
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las
que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en
la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección
realice cambios.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y
procedimientos de bonificación del Plan contratado. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1560 UF UF
Contratante
Precio Base Plan de SaludTABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
e ) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(*) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador
preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
NOMBRE : HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 90ST
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
j) La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones
quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse
alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un
70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el
precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el
plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de
salud.
i) Con indicación médica justificada.
Prestador Preferente Prestador Derivado Red ambulatoria: Lab; Rayos; Eco;Scanner
Avansalud Providencia; Plusmedica
Hospital del Profesor Integramedica; MegasaludHospital Clinico Universidad de
Chile
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55 del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Nombre Arancel Unidad
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
CÓDIGO DE PLAN :
(**) Solo Staff Medico Institucional del Prestador Preferente.
NOTAS EXPLICATIVAS
3JJ9200120
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil,
ISAPRE CRUZ BLANCA -
20
Cargas Complementario en UF
Tope General por Beneficiario (k)
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado
dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en
vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de
lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas
prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las
que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en
la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección
realice cambios.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y
procedimientos de bonificación del Plan contratado. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1560 UF UF
Contratante
Precio Base Plan de SaludTABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
e ) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
(*) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador
preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
NOMBRE : HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 90ST
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
j) La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones
quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse
alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un
70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el
precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el
plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de
salud.
i) Con indicación médica justificada.
Prestador Preferente Prestador Derivado Red ambulatoria: Lab; Rayos; Eco;Scanner
Avansalud Providencia; Plusmedica
Hospital del Profesor Integramedica; MegasaludHospital Clinico Universidad de
Chile