Preferente
3JJC200012
HOSP CL UNIVER DE CHILE 100CF
Puntuación del plan 1,5
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN :
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1.22 VA
1.22 VA
1.62 VA
Histopatología 1.60 VA
1.46 VA
0.89 VA
1.29 VA
0.44 UF
1.05 VA
3.87 UF x Evento
0.97 UF x Evento
1.22 VA 6.08 UF
0.97 UF
1.62 VA 6.08 UF
1.22 VA 4.56 UF
Consulta Médica $ 3,000 0.23 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f) $ 6,000 0.28 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 0.82 VA
Box ambulatorio (j) 0.95 VA
Derecho de Pabellón (j) 0.95 VA
Procedimientos (b ) 1.26 VA
1.26 VA
Kinesiterapia 1.26 VA 3.15 UF
Fonoaudiología 2.24 VA 2.13 UF
1.00 VA
Psiquiatría Ambulatoria 0.25 UF 1.26 UF
Psicología Ambulatoria 0.25 UF 1.26 UF
Laboratorio 1.13 VA
Histopatología 1.25 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.69 VA
0.39 UF
Óptica (h) 0.57 VA 0.23 UF
Prótesis 0.65 VA
Traslados (i) 0.57 VA
10.76 UF
Cobertura Internacional
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
Consulta Médica
Exámenes
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
100% Sin Tope con Copago Fijo de 1.25 UF
diario.
Medicamentos Ambulatorios (g) Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
75% Sin Tope Hosp. Clínico Universidad de Chile
80% Sin Tope en Centros Integramedica
75% Sin Tope Hosp. Clínico Universidad de
Chile
Sin Tope
Día cama Psiquiatría (d)
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
7 días
Tiempos de Espera:
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(Habitación Institucional )
( ** ) Staff Medico del Prestador
OTROS (Restricciones) (a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía
bariátrica o de obesidad, PET CT.
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
Derecho de Pabellón
UF / Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Hospital Clínico Universidad de Chile
Procedimientos (b)
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
quimioterapia Tope mensual
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE 100CF
Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Año/Benef/UF
FUN N°TIPO DE PLAN :
UF / Veces Arancel
Individual
Día cama
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista (l)
Sin Tope
30 días
COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Sin Tope
15 días
Intervenciones quirúrgicas
3JJC200012 NOMBRE :
75% Sin Tope Hosp. Clínico Universidad de Chile
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Hospital Clínico Universidad de Chile
(m)
Tope BonificaciónTope Bonificación/Copago Fijo
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Materiales Clínicos e Insumos (k)
90
Sólo cobertura Libre Elección
Hospital del Profesor - Clínica Avansalud Providencia
Hospital del Profesor
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la
cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato
de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
50 UF
70
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTADORES DERIVADOS (a.2)
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1.22 VA
1.22 VA
1.62 VA
Histopatología 1.60 VA
1.46 VA
0.89 VA
1.29 VA
0.44 UF
1.05 VA
3.87 UF x Evento
0.97 UF x Evento
1.22 VA 6.08 UF
0.97 UF
1.62 VA 6.08 UF
1.22 VA 4.56 UF
Consulta Médica $ 3,000 0.23 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f) $ 6,000 0.28 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 0.82 VA
Box ambulatorio (j) 0.95 VA
Derecho de Pabellón (j) 0.95 VA
Procedimientos (b ) 1.26 VA
1.26 VA
Kinesiterapia 1.26 VA 3.15 UF
Fonoaudiología 2.24 VA 2.13 UF
1.00 VA
Psiquiatría Ambulatoria 0.25 UF 1.26 UF
Psicología Ambulatoria 0.25 UF 1.26 UF
Laboratorio 1.13 VA
Histopatología 1.25 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.69 VA
0.39 UF
Óptica (h) 0.57 VA 0.23 UF
Prótesis 0.65 VA
Traslados (i) 0.57 VA
10.76 UF
Cobertura Internacional
Atenciones de Urgencia (excepto consulta)
Consulta Médica
Exámenes
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
100% Sin Tope con Copago Fijo de 1.25 UF
diario.
Medicamentos Ambulatorios (g) Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
75% Sin Tope Hosp. Clínico Universidad de Chile
80% Sin Tope en Centros Integramedica
75% Sin Tope Hosp. Clínico Universidad de
Chile
Sin Tope
Día cama Psiquiatría (d)
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
7 días
Tiempos de Espera:
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(Habitación Institucional )
( ** ) Staff Medico del Prestador
OTROS (Restricciones) (a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía
bariátrica o de obesidad, PET CT.
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
Derecho de Pabellón
UF / Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Hospital Clínico Universidad de Chile
Procedimientos (b)
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
quimioterapia Tope mensual
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE 100CF
Libre Elección
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Año/Benef/UF
FUN N°TIPO DE PLAN :
UF / Veces Arancel
Individual
Día cama
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista (l)
Sin Tope
30 días
COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Sin Tope
15 días
Intervenciones quirúrgicas
3JJC200012 NOMBRE :
75% Sin Tope Hosp. Clínico Universidad de Chile
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Hospital Clínico Universidad de Chile
(m)
Tope BonificaciónTope Bonificación/Copago Fijo
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Materiales Clínicos e Insumos (k)
90
Sólo cobertura Libre Elección
Hospital del Profesor - Clínica Avansalud Providencia
Hospital del Profesor
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la
cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato
de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos
del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
50 UF
70
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
PRESTADORES DERIVADOS (a.2)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Unidad
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Huella Dactilar
Contratante
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su
arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.
Nombre Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA - 20
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular
modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y
procedimientos de bonificación del Plan contratado. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
3JJC200012CÓDIGO DE PLAN :
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
j) La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones
quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse alguna
de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con
los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección
y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
i) Con indicación médica justificada.
a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura
corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Cargas Complementario en UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la Uf
del último dia del mes al que corresponde devengar la cotización)
Tope General por Beneficiario (m)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
NOMBRE :
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización
1500 UF UF
Contratante
Precio Base Plan de SaludTABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil,
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(**) Solo Staff Medico Institucional del Prestador Preferente.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e ) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE 100CF
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Unidad
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Huella Dactilar
Contratante
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su
arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.
Nombre Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA - 20
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular
modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y
procedimientos de bonificación del Plan contratado. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
3JJC200012CÓDIGO DE PLAN :
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
j) La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones
quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse alguna
de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con
los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última.
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección
y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
i) Con indicación médica justificada.
a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura
corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Cargas Complementario en UF
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la Uf
del último dia del mes al que corresponde devengar la cotización)
Tope General por Beneficiario (m)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
NOMBRE :
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización
1500 UF UF
Contratante
Precio Base Plan de SaludTABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil,
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(**) Solo Staff Medico Institucional del Prestador Preferente.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e ) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE 100CF