CÓDIGO DE PLAN:3JJEC21211 TIPO DE PLAN:IndividualGrupalFUN N° % Bonif.% Bonif. Valor Real 1.22VA 1.22VA 1.62VA 1.46VA Histopologia1.60VA 0.89VA 1.29VA 0.44UF 1.05VA 3.87UF x Evento 0.97UF x Evento 1.22VA Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica( e )0.97UF 1.62VA6.08UF 1.22VA4.56UF Consulta Médica0.23UF$ 3,000 Consulta Urgencia y Oftalmológica(f)0.28UF$ 6,000 Psiquiatría Ambulatoria0.25UF1.26UF Psicología Ambulatoria0.25UF1.26UF Honorarios Médicos Ambulatorios(j)0.82VA Box ambulatorio(j)0.95VA Derecho de Pabellón(j)0.95VA Procedimientos(b )1.26VA Kinesiterapia1.26VA3.15UF Laboratorio1.13VA Histopologia1.25VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)0.69VA 1.00VA Atencion Integral de Enfermeria y Nutricionista (l)1.26VA Fonoaudiologia2.24VA2.13UF Medicamentos Ambulatorios(g)0.39UF Óptica(h)0.57VA0.23UF Prótesis0.65VA Traslados(i)0.57VA 10.76UF Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Consulta Médica Exámenes Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad (a.1), PET CT Intervenciones quirúrgicas Proc. diagnósticos y Terapéuticos 7 días Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia Tope mensual Hospital del Profesor Sin Tope Dia cama 100% Sin Tope con Copago Fijo de 1.25 UF diario. Sin Tope Sin Tope 90 50 UF 70 OTRAS PRESTACIONES Prestador Derivado (*) Año/Benef/UFTope BonificaciónTope Bonificación/Copago Fijo (m) UF / Veces Arancel PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO ESPECIAL HOSP CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 100CF COBERTURA PREFERENCIAL (a)Libre Elección NOMBRE : Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Día Cama Clínica de Recuperación Día cama Psiquiatría(d) Prestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas(d) Materiales Clínicos e Insumos(k) PRESTACIONES HOSPITALARIAS Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) Laboratorio Derecho de Pabellón Procedimientos(b ) 70 30 días Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Sin Tope 75% Sin Tope Prestador Hospital Clinico Universidad de Chile PrestadorHospital Clinico Universidad de Chile 75% Sin Tope Prestador Hospital Clinico Universidad de Chile80% Sin Tope en Red Ambulatoria Sin Tope Hospital Clinico Universidad de Chile (Habitación Institucional ) ( ** ) Staff Medico del Prestador 6.08UF Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) Honorarios Médicos Quirúrgicos Medicamentos en hospitalización(k) Solo cobertura Libre Eleccion Tiempos de Espera: 15 días PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." OTROS (Restricciones) Hospital del Profesor PRESTACIONES AMBULATORIAS Sin TopePrestador PreferentePrestador DerivadoRed ambulatoria: Lab; Rayos; Eco;Scanner Avansalud Providencia; Plusmedica Hospital del ProfesorIntegramedica; MegasaludHospital Clinico Universidad de Chile
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF 10 a menos de 150.650.550.550.55del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50Nombre ArancelUnidad 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y más5.504.905.504.50 Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. i) Con indicación médica justificada. 3JJEC21211 k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimientos de ortopedia y traumatología. h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. j) La cobertura de prestaciones ambulatorias de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos definidas, sólo opera para intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, o la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. En caso de no cumplirse alguna de estas condiciones, la cobertura preferente será de un 70% sin tope en los prestadores de las redes definidas, y la cobertura para libre elección será de un 70% con los topes definidos para esta línea de cobertura, salvo que la cobertura hospitalizada sea inferior, caso en el cual se aplicará esta última. c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización e ) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. (*) Son prestadores derivados del prestador preferente aquellos que integran su misma Red, según el cuadro siguiente. En caso de insuficiencia del prestador preferente, la cobertura corresponderá a la señalada para la Red que integre el prestador utilizado. b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. NOMBRE : La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1580 UFUF Contratante Precio Base Plan de SaludTABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Edad (Años) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar ISAPRE CRUZ BLANCA - 20 CargasComplementario en UF Tope General por Beneficiario (m) El arancel de prestacionespodrá serreajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil, ESPECIAL HOSP CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE 100CFCÓDIGO DE PLAN: (**) Solo Staff Medico Institucional del Prestador Preferente. NOTAS EXPLICATIVAS La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE: a) Los tiempos de espera estipulados en el Plan de Salud Complementariocomenzarán a regir desde el momento que el paciente solicite la atención en el prestador preferente.Prestador PreferentePrestador DerivadoRed ambulatoria: Lab; Rayos; Eco;Scanner Avansalud Providencia; Plusmedica Hospital del ProfesorIntegramedica; MegasaludHospital Clinico Universidad de Chile