Preferente
3JJNCF0714
RED HOSPITAL CLINICO U. DE CHI
Puntuación del plan 2,0
Plan no comercializable
FUN Nº
% %
1.22 UF
2.44 UF
2.44 UF
0.61 UF
1.22 VA
1.22 VA
1.46 VA
Exámenes de Histopatología 1.61 VA
0.89 VA
1.29 VA
3.15 UF 1.62 VA 3.15 UF
3.87 UF
1.62 VA
1.05 VA
0.44 UF
0.44 UF
90 50.00 UF 0.97 UF
0.72 VA
0.57 VA
10.76 UF 32.00 UF
UF 0,13 0.25 UF
UF 0,26 0.28 UF
Exámenes de Laboratorio 1.13 VA
Exámenes de Histopatología 1.24 VA
1.00 VA
1.00 VA
Pabellón Ambulatorio(1d) 0.95 VA
Procedimientos (c) 1.26 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1d) 0.82 VA
3.15 UF 1.26 VA 3.15 UF
2.13 UF 2.24 VA 2.13 UF
0.25 UF 1.26 UF
1.25 VA 1.26 UF
1.25 VA 1.26 UF
10.76 UF 32.00 UF
1.26 VA
Prótesis y Ortesis 0.72 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.26 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.26 VA 4.16 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.31 UF 6.08 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 0.97 UF 6.08 UF
1.62 VA 6.08 UF
0.31 UF 4.56 UF
1.26 VA
0.82 VA
0.95 VA
10.76 UF
Box ambulatorio (2a) 0.95 VA
0.39 UF
0.51 VA 0.21 UF
0.57 VA
UF 0,34
75
Fono CruzBlanca 600 818 0000
1.00
Psiquiatría Ambulatoria
Radioterapia
Día Cama Observación-Recuperación
PRESTACIONES
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Visita Médico Tratante (*)
Traslados médicos (1i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2d)
75
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Consulta Médica
Kinesiología y fisioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2b)
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2b)
Sin Tope
100% Sin Tope con Copago Fijo de
UF 1.25 diario
Habitación Pluripersonal
Bonificación
90
NOMBRE : RED HOSPITAL CLINICO U. DE CHI
Sin Tope
Sin Tope
Atención Staff Institucional
3JJNCF0714
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
LIBRE ELECCIÓN
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Fonoaudiología
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Visita Interconsultor (*) (1b)
Sin Tope
VA
Otras Prestaciones
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3.2)
Hospital del Profesor Atención Institucional
Hospital Clinico
Universidad de
Chile
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
(1.a.1.1) INTEGRAMEDICA
80
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
(1.a.1)
INTEGRAMEDICA
HOSPITAL CLINICO
UNIVERSIDAD DE
CHILE
OTRAS COBERTURAS
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
Endodoncia Molar
Consulta Urgencia (*) (1g)
Exámenes de Laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3.1)
TIPO DE PLAN :
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Bonificación
Sin Tope
Endodoncia Premolar
Consulta Urgencia (*) (1g)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2e)
Drogas Biológicas (2f)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2e)
Medicamentos en hospitalización (2g)
PET -CT
TopeTope
70
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1c)
Kinesiología y fisioterapia
Copago Fijo
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Medicamentos Ambulatorios (1j) 70 Sin Tope
Cobertura Internacional (1k) La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
INDIVIDUAL
CODIGO DE PLAN :
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
Quimioterapia (2d)
75 SIN TOPE HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Óptica (1h)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
ATENCIONES DE URGENCIA
Sólo Cobertura Libre Elección 90Día Cama Clínica de Recuperación
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Sólo Cobertura Libre Elección
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Hospital Clinico Universidad de
Chile
80Traslados (1i) Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección 40
Sin Tope
Derecho de Pabellón
% %
1.22 UF
2.44 UF
2.44 UF
0.61 UF
1.22 VA
1.22 VA
1.46 VA
Exámenes de Histopatología 1.61 VA
0.89 VA
1.29 VA
3.15 UF 1.62 VA 3.15 UF
3.87 UF
1.62 VA
1.05 VA
0.44 UF
0.44 UF
90 50.00 UF 0.97 UF
0.72 VA
0.57 VA
10.76 UF 32.00 UF
UF 0,13 0.25 UF
UF 0,26 0.28 UF
Exámenes de Laboratorio 1.13 VA
Exámenes de Histopatología 1.24 VA
1.00 VA
1.00 VA
Pabellón Ambulatorio(1d) 0.95 VA
Procedimientos (c) 1.26 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1d) 0.82 VA
3.15 UF 1.26 VA 3.15 UF
2.13 UF 2.24 VA 2.13 UF
0.25 UF 1.26 UF
1.25 VA 1.26 UF
1.25 VA 1.26 UF
10.76 UF 32.00 UF
1.26 VA
Prótesis y Ortesis 0.72 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.26 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.26 VA 4.16 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.31 UF 6.08 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 0.97 UF 6.08 UF
1.62 VA 6.08 UF
0.31 UF 4.56 UF
1.26 VA
0.82 VA
0.95 VA
10.76 UF
Box ambulatorio (2a) 0.95 VA
0.39 UF
0.51 VA 0.21 UF
0.57 VA
UF 0,34
75
Fono CruzBlanca 600 818 0000
1.00
Psiquiatría Ambulatoria
Radioterapia
Día Cama Observación-Recuperación
PRESTACIONES
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Visita Médico Tratante (*)
Traslados médicos (1i)
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Quimioterapia (2d)
75
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Consulta Médica
Kinesiología y fisioterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2b)
1.a) OFERTA PREFERENTE(*)
Tope max. Año
contrato por
beneficiario (2b)
Sin Tope
100% Sin Tope con Copago Fijo de
UF 1.25 diario
Habitación Pluripersonal
Bonificación
90
NOMBRE : RED HOSPITAL CLINICO U. DE CHI
Sin Tope
Sin Tope
Atención Staff Institucional
3JJNCF0714
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
LIBRE ELECCIÓN
Día Cama Especialidades
Día cama Cuidados Intermedios
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Consulta Psiquiatría
Fonoaudiología
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Visita Interconsultor (*) (1b)
Sin Tope
VA
Otras Prestaciones
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3.2)
Hospital del Profesor Atención Institucional
Hospital Clinico
Universidad de
Chile
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
(1.a.1.1) INTEGRAMEDICA
80
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2)
Prestaciones Dentales PAD (1.m):
(1.a.1)
INTEGRAMEDICA
HOSPITAL CLINICO
UNIVERSIDAD DE
CHILE
OTRAS COBERTURAS
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
Endodoncia Molar
Consulta Urgencia (*) (1g)
Exámenes de Laboratorio
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.3.1)
TIPO DE PLAN :
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Bonificación
Sin Tope
Endodoncia Premolar
Consulta Urgencia (*) (1g)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2e)
Drogas Biológicas (2f)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2e)
Medicamentos en hospitalización (2g)
PET -CT
TopeTope
70
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) (1c)
Kinesiología y fisioterapia
Copago Fijo
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Medicamentos Ambulatorios (1j) 70 Sin Tope
Cobertura Internacional (1k) La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
INDIVIDUAL
CODIGO DE PLAN :
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.3)
Quimioterapia (2d)
75 SIN TOPE HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Óptica (1h)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
ATENCIONES DE URGENCIA
Sólo Cobertura Libre Elección 90Día Cama Clínica de Recuperación
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Sólo Cobertura Libre Elección
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Hospital Clinico Universidad de
Chile
80Traslados (1i) Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección 40
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Afiliado
Nombre : Nombre : Contratante
Rut: Rut:
Fecha: ____________________________
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
$
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a3.3) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile o del Hospital del Profesor, el beneficiario recibirá la cobertura
señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa en modalidad de atención Institucional. Se excluye la hospitalización en suite o departamento.
1.a.3.4) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en el Hospital Clínico Universidad de Chile, en atención
Institucional (sala).
25 a menos de 30
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION
METROPOLITANA:
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y
Puente Alto.
RED UNIVERSIDAD DE CHILE:
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Quilín, Centro Médico Vivaceta, Centro Médico Macul
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
Atención Institucional: es la atención efectuada con médicos de staff del prestador preferente, en donde las hospitalizaciones se efectúan en habitaciones pluripersonales (sala).
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.3.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo en la modalidad libre elección.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.3.2) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura de honorarios médicos señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa
con profesionales del Staff Institucional del Hospital Clínico de la Universidad de Chile ó del Hospital del Profesor, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la atención em régimen de hospitalización institucional, el que considera la utilización de habitación pluripersonal (sala) utilizada por el beneficiario y atención con médicos de Staff
institucional de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
50 a menos de 55
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3JJNCF0714
55 a menos de 60
0 a menos de 2
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4b)
70 a menos de 75
5 a menos de 10
65 a menos de 70
Edad años
2000
20 a menos de 25
80 y más
2 a menos de 5
15 a menos de 20
1.a.3) Oferta preferente Hospitalaria:
TABLA DE FACTORES Nº 537
Contratante Cargas
45 a menos de 50
75 a menos de 80
Isapre CruzBlanca - 31
1.a.1) Oferta preferente AMBULATORIA:
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Hospital Clínico Universidad de Chile es INTEGRAMEDICA . En caso de insuficiencia , el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador .
Identificación Única del Arancel (5a)
10 a menos de 15
UF
60 a menos de 65
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Huella Dactilar
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario (2b)
30 a menos de 35
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Afiliado
Nombre : Nombre : Contratante
Rut: Rut:
Fecha: ____________________________
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
$
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a3.3) Para atenciones Hospitalarias derivadas de una atención de urgencia efectuada en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile o del Hospital del Profesor, el beneficiario recibirá la cobertura
señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa en modalidad de atención Institucional. Se excluye la hospitalización en suite o departamento.
1.a.3.4) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella
derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura
ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura
consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en el Hospital Clínico Universidad de Chile, en atención
Institucional (sala).
25 a menos de 30
INTEGRAMEDICA CENTROS MEDICOS REGION
METROPOLITANA:
Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central y
Puente Alto.
RED UNIVERSIDAD DE CHILE:
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Quilín, Centro Médico Vivaceta, Centro Médico Macul
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
Atención Institucional: es la atención efectuada con médicos de staff del prestador preferente, en donde las hospitalizaciones se efectúan en habitaciones pluripersonales (sala).
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.3.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo en la modalidad libre elección.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.3.2) Para atenciones Hospitalarias programadas, el beneficiario recibirá la cobertura de honorarios médicos señalada en la oferta preferente del Plan de Salud Complementario, si su atención se efectúa
con profesionales del Staff Institucional del Hospital Clínico de la Universidad de Chile ó del Hospital del Profesor, de lo contrario, la cobertura del ítem honorarios será la de la Libre Elección.
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la atención em régimen de hospitalización institucional, el que considera la utilización de habitación pluripersonal (sala) utilizada por el beneficiario y atención con médicos de Staff
institucional de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
50 a menos de 55
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
35 a menos de 40
40 a menos de 45
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3JJNCF0714
55 a menos de 60
0 a menos de 2
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4b)
70 a menos de 75
5 a menos de 10
65 a menos de 70
Edad años
2000
20 a menos de 25
80 y más
2 a menos de 5
15 a menos de 20
1.a.3) Oferta preferente Hospitalaria:
TABLA DE FACTORES Nº 537
Contratante Cargas
45 a menos de 50
75 a menos de 80
Isapre CruzBlanca - 31
1.a.1) Oferta preferente AMBULATORIA:
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Hospital Clínico Universidad de Chile es INTEGRAMEDICA . En caso de insuficiencia , el beneficiario recibirá la misma
cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador .
Identificación Única del Arancel (5a)
10 a menos de 15
UF
60 a menos de 65
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Huella Dactilar
Modalidad del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario (2b)
30 a menos de 35
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.