Libre ElecciónCódigo 3LR1400110
LOS RIOS PLUS 1400
- Puntuación del plan
- 2,3
Plan no comercializable.
Desde
$86.182/mes
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.35 UF 0.35 UF 0.35 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.41 UF 3.41 UF 3.74 UF
8.22 UF 8.22 UF 9.02 UF
1.71 UF 1.71 UF 1.87 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.74 VA
2.64 VA 2.64 VA 4.34 VA
0.91 VA 0.91 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA 1.02 VA
0.93 VA 0.93 VA 1.02 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 3.50 UF 3.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA
3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio (j) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón (ij) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
Rayos - TAC - ECO 0.86 VA 0.86 VA 0.86 VA
Resonancia Nuclear Magnetica 0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
11.00 UF 11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (g)
Psiquiatría Ambulatoria
Atenciones de Urgencia
80
10 días Intervenciones quirúrgicas
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
80
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
80Traslados (i)
(Habitación Doble ó Individual)
LIBRE ELECCIÓN
Tope
Año/Benef/UFTope Bonificación
Red Los Rios
100
UF
a) RED LOS RIOS
VII REGION a VIII REGIONMETROPOLITANA
b) LIBRE ELECCION
REGIONAL EXCEPTO RG.
METROPOLITANA
LOS RIOS PLUS 14003LR1400110
INDIVIDUAL GRUPAL
NOMBRE :
FUN Nº:
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( e )
UF - Veces Arancel
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Rayos - TAC - ECO
Honorarios Médicos Quirúrgicos
(l)
90
Día Cama Psiquiatría (e)
UF - Veces Arancel
100
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
8.50
Laboratorio
Resonancia Nuclear Magnetica
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
TIPO DE PLAN :
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Óptica (h)
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Consulta Oftalmológica
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
2.05
Medicamentos Ambulatorios (k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
80
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
UF
Kinesiterapia
Valor Real Valor Real Valor Real
0.35 UF 0.35 UF 0.35 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.41 UF 3.41 UF 3.74 UF
8.22 UF 8.22 UF 9.02 UF
1.71 UF 1.71 UF 1.87 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.74 VA
2.64 VA 2.64 VA 4.34 VA
0.91 VA 0.91 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA 1.02 VA
0.93 VA 0.93 VA 1.02 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 3.50 UF 3.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA
3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio (j) 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón (ij) 2.64 VA 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
Rayos - TAC - ECO 0.86 VA 0.86 VA 0.86 VA
Resonancia Nuclear Magnetica 0.84 VA 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF 0.70 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
11.00 UF 11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (g)
Psiquiatría Ambulatoria
Atenciones de Urgencia
80
10 días Intervenciones quirúrgicas
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
80
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
80Traslados (i)
(Habitación Doble ó Individual)
LIBRE ELECCIÓN
Tope
Año/Benef/UFTope Bonificación
Red Los Rios
100
UF
a) RED LOS RIOS
VII REGION a VIII REGIONMETROPOLITANA
b) LIBRE ELECCION
REGIONAL EXCEPTO RG.
METROPOLITANA
LOS RIOS PLUS 14003LR1400110
INDIVIDUAL GRUPAL
NOMBRE :
FUN Nº:
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( e )
UF - Veces Arancel
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Rayos - TAC - ECO
Honorarios Médicos Quirúrgicos
(l)
90
Día Cama Psiquiatría (e)
UF - Veces Arancel
100
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
8.50
Laboratorio
Resonancia Nuclear Magnetica
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
TIPO DE PLAN :
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Óptica (h)
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Consulta Oftalmológica
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
2.05
Medicamentos Ambulatorios (k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
80
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
UF
Kinesiterapia
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes
de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería
señalado. Se excluye reembolso.
LOS RIOS PLUS 1400
j) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los
porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Pieza Individual:
NOMBRE :3LR1400110CODIGO DE PLAN :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10°
de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
NOTAS EXPLICATIVAS
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de
su incorporación.
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la
UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Red Los Rios:
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Clínica Amapolas; INDISA
Sanatorio Alemán de Concepción; Clínica Bio-Bío; Clínica Amapolas; Clínica Lircay; Los Andes de los Angeles;
Los Andes de Chillán; Hospital Clínico del Sur;Clinica del Maule;Clinica Curicó; INDISA.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Doble:
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura
en modalidad Libre Elección Metropolitana o Regional según corresponda.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes
Regionales y en Santiago en Clínica INDISA.
Tope General por
Beneficiario l) Nombre Arancel Unidad
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicación médica justificada.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma
de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de
salud.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes
de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería
señalado. Se excluye reembolso.
LOS RIOS PLUS 1400
j) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los
porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Pieza Individual:
NOMBRE :3LR1400110CODIGO DE PLAN :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10°
de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten
en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
NOTAS EXPLICATIVAS
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de
su incorporación.
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la
UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Red Los Rios:
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Clínica Amapolas; INDISA
Sanatorio Alemán de Concepción; Clínica Bio-Bío; Clínica Amapolas; Clínica Lircay; Los Andes de los Angeles;
Los Andes de Chillán; Hospital Clínico del Sur;Clinica del Maule;Clinica Curicó; INDISA.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Doble:
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura
en modalidad Libre Elección Metropolitana o Regional según corresponda.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes
Regionales y en Santiago en Clínica INDISA.
Tope General por
Beneficiario l) Nombre Arancel Unidad
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicación médica justificada.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma
de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de
salud.