Libre ElecciónCódigo 3LR1800709
LOS RIOS PLUS 1800
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$101.666/mes
N° FUN _____________________________________ FECHA ________________LUGAR_____________________________________________
NOMBRE: _________________________________________________________________________________RUT: ____________________________
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.42 UF 0.42 UF 0.42 UF
2.65 VA 2.65 VA 2.65 VA
1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA
1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA 3.30 UF
4.31 UF 4.31 UF 5.14 UF
10.02 UF 10.02 UF 11.95 UF
2.16 UF 2.16 UF 2.57 UF
4.31 VA 4.31 VA 5.14 VA
3.23 VA 3.23 VA 5.76 VA
1.05 VA 1.05 VA 1.16 VA
1.07 VA 1.07 VA 1.18 VA
1.07 VA 1.07 VA 1.18 VA
26.00 UF 26.00 UF 27.30 UF
10.50 UF 10.50 UF 11.55 UF
1.08 UF 1.08 UF 1.08 UF 10.75 UF
4.32 VA 4.32 VA 4.32 VA 10.75 UF
4.31 VA 4.31 VA 4.31 VA 10.78 UF
0.49 UF 0.49 UF 0.49 UF
0.49 UF 0.49 UF 0.49 UF
0.49 UF 0.49 UF 0.49 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.65 VA 2.65 VA 2.65 VA
Box ambulatorio (i) 4.31 VA 4.31 VA 4.31 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.23 VA 3.23 VA 3.23 VA
Procedimientos (d) 1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA
Laboratorio 0.98 VA 0.98 VA 0.98 VA
Rayos - TAC - ECO 1.00 VA 1.00 VA 1.00 VA
Resonancia Nuclear Magnetica 0.98 VA 0.98 VA 0.98 VA
1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA 3.30 UF
0.77 UF 0.77 UF 0.77 UF
0.49 UF 0.49 UF 0.49 UF
2.45 VA 2.45 VA 2.45 VA
2.45 VA 2.45 VA 2.45 VA 2.45 UF
1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA 2.64 UF
1.63 VA 1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.60 VA 1.60 VA 1.60 VA
1.60 VA 1.60 VA 1.60 VA
11.00 UF 11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
80
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
Psiquiatría Ambulatoria
70
Consulta Oftalmológica
Fonoaudiologia
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Otros
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia
80
10 días Intervenciones quirúrgicas
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
UF - Veces Arancel
Consulta Urgencia (f)
Red Los Rios
100
Resonancia Nuclear Magnetica
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Óptica (g)
Traslados (h)
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
(k)
90
Día Cama Psiquiatría (e)
UF - Veces Arancel
100
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Rayos - TAC - ECO
LOS RIOS PLUS 18003LR1800709
INDIVIDUAL COMPENSADO
NOMBRE :
FUN Nº:
LIBRE ELECCIÓN
Tope
Año/Benef/UFTope Bonificación
METROPOLITANA
b) LIBRE ELECCION
REGIONAL EXCEPTO RG.
METROPOLITANA
a) RED LOS RIOS
VII REGION a VIII REGION
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
80
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
80
(Habitación Doble ó Individual)
OTRAS PRESTACIONES
2.45
80
UF
NOMBRE: _________________________________________________________________________________RUT: ____________________________
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.42 UF 0.42 UF 0.42 UF
2.65 VA 2.65 VA 2.65 VA
1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA
1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA 3.30 UF
4.31 UF 4.31 UF 5.14 UF
10.02 UF 10.02 UF 11.95 UF
2.16 UF 2.16 UF 2.57 UF
4.31 VA 4.31 VA 5.14 VA
3.23 VA 3.23 VA 5.76 VA
1.05 VA 1.05 VA 1.16 VA
1.07 VA 1.07 VA 1.18 VA
1.07 VA 1.07 VA 1.18 VA
26.00 UF 26.00 UF 27.30 UF
10.50 UF 10.50 UF 11.55 UF
1.08 UF 1.08 UF 1.08 UF 10.75 UF
4.32 VA 4.32 VA 4.32 VA 10.75 UF
4.31 VA 4.31 VA 4.31 VA 10.78 UF
0.49 UF 0.49 UF 0.49 UF
0.49 UF 0.49 UF 0.49 UF
0.49 UF 0.49 UF 0.49 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.65 VA 2.65 VA 2.65 VA
Box ambulatorio (i) 4.31 VA 4.31 VA 4.31 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.23 VA 3.23 VA 3.23 VA
Procedimientos (d) 1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA
Laboratorio 0.98 VA 0.98 VA 0.98 VA
Rayos - TAC - ECO 1.00 VA 1.00 VA 1.00 VA
Resonancia Nuclear Magnetica 0.98 VA 0.98 VA 0.98 VA
1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA 3.30 UF
0.77 UF 0.77 UF 0.77 UF
0.49 UF 0.49 UF 0.49 UF
2.45 VA 2.45 VA 2.45 VA
2.45 VA 2.45 VA 2.45 VA 2.45 UF
1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA 2.64 UF
1.63 VA 1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.60 VA 1.60 VA 1.60 VA
1.60 VA 1.60 VA 1.60 VA
11.00 UF 11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
80
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (j)
Psiquiatría Ambulatoria
70
Consulta Oftalmológica
Fonoaudiologia
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Otros
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia
80
10 días Intervenciones quirúrgicas
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
UF - Veces Arancel
Consulta Urgencia (f)
Red Los Rios
100
Resonancia Nuclear Magnetica
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Óptica (g)
Traslados (h)
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
(k)
90
Día Cama Psiquiatría (e)
UF - Veces Arancel
100
TIPO DE PLAN :
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Rayos - TAC - ECO
LOS RIOS PLUS 18003LR1800709
INDIVIDUAL COMPENSADO
NOMBRE :
FUN Nº:
LIBRE ELECCIÓN
Tope
Año/Benef/UFTope Bonificación
METROPOLITANA
b) LIBRE ELECCION
REGIONAL EXCEPTO RG.
METROPOLITANA
a) RED LOS RIOS
VII REGION a VIII REGION
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
80
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
80
(Habitación Doble ó Individual)
OTRAS PRESTACIONES
2.45
80
UF
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
Nombre ArancelTope General por Beneficiario k)
NOTAS EXPLICATIVAS
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la receta
respectiva.
h) Con indicación médica justificada.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Doble:
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en
modalidad Libre Elección Metropolitana o Regional según corresponda.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Red Los Rios:
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes
Regionales y en Santiago en Clínica INDISA.
Clínica Amapolas; Clinica Los Andes de Chillan; INDISA.
Sanatorio Alemán de Concepción; Clínica Bio-Bío; Hospital Clínico del Sur; Clínica Amapolas; Clínica
Lircay; Los Andes de los Angeles; Los Andes de Chillán; Clínica del Maule; Clínica Curicó; Hospital de
Curicó; INDISA.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y
topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Pieza Individual:
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Unidad
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
LOS RIOS PLUS 1800NOMBRE :3LR1800709CODIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de
atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se
excluye reembolso.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
Nombre ArancelTope General por Beneficiario k)
NOTAS EXPLICATIVAS
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con indicación médica, presentando la receta
respectiva.
h) Con indicación médica justificada.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Doble:
Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva
(lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en
modalidad Libre Elección Metropolitana o Regional según corresponda.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Red Los Rios:
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes
Regionales y en Santiago en Clínica INDISA.
Clínica Amapolas; Clinica Los Andes de Chillan; INDISA.
Sanatorio Alemán de Concepción; Clínica Bio-Bío; Hospital Clínico del Sur; Clínica Amapolas; Clínica
Lircay; Los Andes de los Angeles; Los Andes de Chillán; Clínica del Maule; Clínica Curicó; Hospital de
Curicó; INDISA.
i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las
prestaciones ambulatorias Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y
topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Pieza Individual:
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Unidad
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
LOS RIOS PLUS 1800NOMBRE :3LR1800709CODIGO DE PLAN :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de
atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se
excluye reembolso.