Libre Elección
3LR2201211
LOS RIOS 2200
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 100 131,051 100 196,081 (*)
Honorarios Médicos 100 426,876 100 426,876
Honorarios Matrona 100 117,899 100 117,899
Atención Inmediata recién nacido 100 22,299 100 22,299
Visita Neonatólogo 100 11,293 100 11,293
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 100 182,782 100 273,482 (*)
H Honorarios Médicos 100 550,128 100 550,128
Honorarios Matrona 100 117,899 100 117,899
O Atención Inmediata recién nacido 100 22,299 100 22,299
Visita Neonatólogo 100 11,293 100 11,293
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 100 182,782 100 273,482 (*)
P Honorarios Médicos 100 449,168 100 449,168
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 100 428,502 100 641,134 (*)
Honorarios Médicos 100 811,470 100 811,470
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 100 262,964 100 393,453 (*)
A Honorarios Médicos 100 882,413 100 882,413
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 100 91,391 100 136,741 (*)
Honorarios Médicos 100 329,236 100 329,236
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 100 882,870 100 1,320,969 (*)
R Honorarios Médicos 100 3,588,195 100 3,588,195
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 100 653,531 100 977,827 (*)
Honorarios Médicos 100 1,417,803 100 1,417,803
A DIAS CAMA
Medicina 100 117,491 100 129,001 (*)
S Sala Cuna 100 58,745 100 64,500 (*)
UTI Adulto 100 267,557 100 293,835 (*)
UTI Pediatria 100 267,557 100 293,835 (*)
UTI Neonatal 100 267,557 100 293,835 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 781,824 100 820,915 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 314,901 100 346,391
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 13,248
Consulta Médica de Urgencia 80 13,248
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 13,248
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 3,360
Estudio de Lípidos Sanguineos 80 6,978
B Perfil Bioquímico 80 14,472
Urocultivo 80 4,135
U Orina Completa 80 2,326
Densitometría Osea 80 38,040
L Citodiagnóstico Corriente 80 6,823
Estudio Histopatológico corriente 80 17,910
A Exploración Vitreorretinal 80 5,903
Electrocardiograma de reposo 80 6,231
T Ecocardiograma Doppler 80 62,963
Gastroduodenoscopía 80 65,350
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 49,846
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 16,725
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 18,547
I Mamografía Bilateral 80 21,461
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80 9,273
A TAC de cerebro 80 63,588
Ecotomografía Abdominal 80 25,170
S Ecotomografía Ginecológica 80 13,248
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 1,968
Reeducación Motriz (A) 80 1,312
3.05 UF
3.77 UF
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Nota (B) :Tope de Medicamentos
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
3LR2201211 LOS RIOS 2200
LIBRE ELECCION ZONA SUR
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
(*) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los
prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
En atenciones bajo la modalidad Libre Elección Nacional ( regiones distintas de las Regiones VII a XII y XIV ), el porcentaje de bonificación ambulatoria y hospitalaria disminuye
a un 70% y 90% respectivamente.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
- Psiquiatría Ambulatoria
RED LOS RIOS:
PIEZA INDIVIDUAL : Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa
PIEZA DOBLE : Clínica Los Andes de los Angeles; Clínica del Maule; Clínica Lircay; Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa; Clinica Curicó,
Hospital de Curicó
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
BENEFICIOS ASOCIADOS A RED LOS RIOS
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 100 131,051 100 196,081 (*)
Honorarios Médicos 100 426,876 100 426,876
Honorarios Matrona 100 117,899 100 117,899
Atención Inmediata recién nacido 100 22,299 100 22,299
Visita Neonatólogo 100 11,293 100 11,293
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 100 182,782 100 273,482 (*)
H Honorarios Médicos 100 550,128 100 550,128
Honorarios Matrona 100 117,899 100 117,899
O Atención Inmediata recién nacido 100 22,299 100 22,299
Visita Neonatólogo 100 11,293 100 11,293
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 100 182,782 100 273,482 (*)
P Honorarios Médicos 100 449,168 100 449,168
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 100 428,502 100 641,134 (*)
Honorarios Médicos 100 811,470 100 811,470
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 100 262,964 100 393,453 (*)
A Honorarios Médicos 100 882,413 100 882,413
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 100 91,391 100 136,741 (*)
Honorarios Médicos 100 329,236 100 329,236
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 100 882,870 100 1,320,969 (*)
R Honorarios Médicos 100 3,588,195 100 3,588,195
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 100 653,531 100 977,827 (*)
Honorarios Médicos 100 1,417,803 100 1,417,803
A DIAS CAMA
Medicina 100 117,491 100 129,001 (*)
S Sala Cuna 100 58,745 100 64,500 (*)
UTI Adulto 100 267,557 100 293,835 (*)
UTI Pediatria 100 267,557 100 293,835 (*)
UTI Neonatal 100 267,557 100 293,835 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 781,824 100 820,915 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 314,901 100 346,391
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 13,248
Consulta Médica de Urgencia 80 13,248
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 13,248
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 3,360
Estudio de Lípidos Sanguineos 80 6,978
B Perfil Bioquímico 80 14,472
Urocultivo 80 4,135
U Orina Completa 80 2,326
Densitometría Osea 80 38,040
L Citodiagnóstico Corriente 80 6,823
Estudio Histopatológico corriente 80 17,910
A Exploración Vitreorretinal 80 5,903
Electrocardiograma de reposo 80 6,231
T Ecocardiograma Doppler 80 62,963
Gastroduodenoscopía 80 65,350
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 49,846
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 16,725
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 18,547
I Mamografía Bilateral 80 21,461
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80 9,273
A TAC de cerebro 80 63,588
Ecotomografía Abdominal 80 25,170
S Ecotomografía Ginecológica 80 13,248
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 1,968
Reeducación Motriz (A) 80 1,312
3.05 UF
3.77 UF
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Nota (B) :Tope de Medicamentos
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
3LR2201211 LOS RIOS 2200
LIBRE ELECCION ZONA SUR
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
(*) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los
prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
En atenciones bajo la modalidad Libre Elección Nacional ( regiones distintas de las Regiones VII a XII y XIV ), el porcentaje de bonificación ambulatoria y hospitalaria disminuye
a un 70% y 90% respectivamente.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
- Psiquiatría Ambulatoria
RED LOS RIOS:
PIEZA INDIVIDUAL : Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa
PIEZA DOBLE : Clínica Los Andes de los Angeles; Clínica del Maule; Clínica Lircay; Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa; Clinica Curicó,
Hospital de Curicó
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
BENEFICIOS ASOCIADOS A RED LOS RIOS
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS