Libre ElecciónCódigo 3LR2401211
LOS RIOS 2400
- Puntuación del plan
- 3,2
Plan no comercializable.
Desde
$111.227/mes
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 100 138,313 100 206,975 (*)
Honorarios Médicos 100 458,344 100 458,344
Honorarios Matrona 100 126,590 100 126,590
Atención Inmediata recién nacido 100 23,628 100 23,628
Visita Neonatólogo 100 11,945 100 11,945
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 100 192,911 100 288,675 (*)
H Honorarios Médicos 100 590,682 100 590,682
Honorarios Matrona 100 126,590 100 126,590
O Atención Inmediata recién nacido 100 23,628 100 23,628
Visita Neonatólogo 100 11,945 100 11,945
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 100 192,911 100 288,675 (*)
P Honorarios Médicos 100 482,280 100 482,280
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 100 452,248 100 676,753 (*)
Honorarios Médicos 100 871,290 100 871,290
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 100 277,536 100 415,311 (*)
A Honorarios Médicos 100 947,463 100 947,463
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 100 96,455 100 144,338 (*)
Honorarios Médicos 100 353,507 100 353,507
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 100 931,795 100 1,394,356 (*)
R Honorarios Médicos 100 3,852,709 100 3,852,709
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 100 689,746 100 1,032,150 (*)
Honorarios Médicos 100 1,522,321 100 1,522,321
A DIAS CAMA
Medicina 100 126,178 100 138,557 (*)
S Sala Cuna 100 63,089 100 69,278 (*)
UTI Adulto 100 282,760 100 310,558 (*)
UTI Pediatria 100 282,760 100 310,558 (*)
UTI Neonatal 100 282,760 100 310,558 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 846,975 100 889,324 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 314,901 100 346,391
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 14,333
Consulta Médica de Urgencia 80 14,333
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 14,333
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 3,557
Estudio de Lípidos Sanguineos 80 7,388
B Perfil Bioquímico 80 15,324
Urocultivo 80 4,378
U Orina Completa 80 2,463
Densitometría Osea 80 40,307
L Citodiagnóstico Corriente 80 7,224
Estudio Histopatológico corriente 80 18,963
A Exploración Vitreorretinal 80 6,255
Electrocardiograma de reposo 80 6,602
T Ecocardiograma Doppler 80 66,716
Gastroduodenoscopía 80 69,111
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 52,817
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 17,721
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 19,611
I Mamografía Bilateral 80 22,692
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80 9,805
A TAC de cerebro 80 67,237
Ecotomografía Abdominal 80 26,615
S Ecotomografía Ginecológica 80 14,008
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 2,085
Reeducación Motriz (A) 80 1,390
3.30 UF
4.01 UF
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Nota (B) :Tope de Medicamentos
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
3LR2401211 LOS RIOS 2400
LIBRE ELECCION ZONA SUR
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
(*) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los
prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
En atenciones bajo la modalidad Libre Elección Nacional ( regiones distintas de las Regiones VII a XII y XIV ), el porcentaje de bonificación ambulatoria y hospitalaria disminuye
a un 70% y 90% respectivamente.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
- Psiquiatría Ambulatoria
RED LOS RIOS:
PIEZA INDIVIDUAL : Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa; Clínica del Maule
PIEZA DOBLE : Clínica Los Andes de los Angeles; Clínica Lircay; Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa; Clínica del Maule; Clinica Curicó,
Hospital de Curicó
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
BENEFICIOS ASOCIADOS A RED LOS RIOS
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 100 138,313 100 206,975 (*)
Honorarios Médicos 100 458,344 100 458,344
Honorarios Matrona 100 126,590 100 126,590
Atención Inmediata recién nacido 100 23,628 100 23,628
Visita Neonatólogo 100 11,945 100 11,945
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 100 192,911 100 288,675 (*)
H Honorarios Médicos 100 590,682 100 590,682
Honorarios Matrona 100 126,590 100 126,590
O Atención Inmediata recién nacido 100 23,628 100 23,628
Visita Neonatólogo 100 11,945 100 11,945
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 100 192,911 100 288,675 (*)
P Honorarios Médicos 100 482,280 100 482,280
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 100 452,248 100 676,753 (*)
Honorarios Médicos 100 871,290 100 871,290
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 100 277,536 100 415,311 (*)
A Honorarios Médicos 100 947,463 100 947,463
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 100 96,455 100 144,338 (*)
Honorarios Médicos 100 353,507 100 353,507
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 100 931,795 100 1,394,356 (*)
R Honorarios Médicos 100 3,852,709 100 3,852,709
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 100 689,746 100 1,032,150 (*)
Honorarios Médicos 100 1,522,321 100 1,522,321
A DIAS CAMA
Medicina 100 126,178 100 138,557 (*)
S Sala Cuna 100 63,089 100 69,278 (*)
UTI Adulto 100 282,760 100 310,558 (*)
UTI Pediatria 100 282,760 100 310,558 (*)
UTI Neonatal 100 282,760 100 310,558 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 846,975 100 889,324 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 314,901 100 346,391
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 14,333
Consulta Médica de Urgencia 80 14,333
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 14,333
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 3,557
Estudio de Lípidos Sanguineos 80 7,388
B Perfil Bioquímico 80 15,324
Urocultivo 80 4,378
U Orina Completa 80 2,463
Densitometría Osea 80 40,307
L Citodiagnóstico Corriente 80 7,224
Estudio Histopatológico corriente 80 18,963
A Exploración Vitreorretinal 80 6,255
Electrocardiograma de reposo 80 6,602
T Ecocardiograma Doppler 80 66,716
Gastroduodenoscopía 80 69,111
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 52,817
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 17,721
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 19,611
I Mamografía Bilateral 80 22,692
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80 9,805
A TAC de cerebro 80 67,237
Ecotomografía Abdominal 80 26,615
S Ecotomografía Ginecológica 80 14,008
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 2,085
Reeducación Motriz (A) 80 1,390
3.30 UF
4.01 UF
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Nota (B) :Tope de Medicamentos
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
3LR2401211 LOS RIOS 2400
LIBRE ELECCION ZONA SUR
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
(*) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los
prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
En atenciones bajo la modalidad Libre Elección Nacional ( regiones distintas de las Regiones VII a XII y XIV ), el porcentaje de bonificación ambulatoria y hospitalaria disminuye
a un 70% y 90% respectivamente.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
- Psiquiatría Ambulatoria
RED LOS RIOS:
PIEZA INDIVIDUAL : Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa; Clínica del Maule
PIEZA DOBLE : Clínica Los Andes de los Angeles; Clínica Lircay; Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa; Clínica del Maule; Clinica Curicó,
Hospital de Curicó
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
BENEFICIOS ASOCIADOS A RED LOS RIOS
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS