Libre ElecciónCódigo 3LR2601211
LOS RIOS 2600
- Puntuación del plan
- 3,4
Plan no comercializable.
Desde
$116.832/mes
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 100 145,576 100 217,868 (*)
Honorarios Médicos 100 485,708 100 485,708
Honorarios Matrona 100 134,148 100 134,148
Atención Inmediata recién nacido 100 25,105 100 25,105
Visita Neonatólogo 100 12,596 100 12,596
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 100 203,040 100 303,869 (*)
H Honorarios Médicos 100 625,946 100 625,946
Honorarios Matrona 100 134,148 100 134,148
O Atención Inmediata recién nacido 100 25,105 100 25,105
Visita Neonatólogo 100 12,596 100 12,596
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 100 203,040 100 303,869 (*)
P Honorarios Médicos 100 511,073 100 511,073
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 100 475,994 100 712,372 (*)
Honorarios Médicos 100 923,308 100 923,308
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 100 292,109 100 437,170 (*)
A Honorarios Médicos 100 1,004,028 100 1,004,028
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 100 101,520 100 151,934 (*)
Honorarios Médicos 100 374,612 100 374,612
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 100 980,719 100 1,467,743 (*)
R Honorarios Médicos 100 4,082,722 100 4,082,722
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 100 725,962 100 1,086,474 (*)
Honorarios Médicos 100 1,613,205 100 1,613,205
A DIAS CAMA
Medicina 100 143,551 100 157,668 (*)
S Sala Cuna 100 71,776 100 78,834 (*)
UTI Adulto 100 297,962 100 327,280 (*)
UTI Pediatria 100 297,962 100 327,280 (*)
UTI Neonatal 100 297,962 100 327,280 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 912,127 100 957,734 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 358,336 100 394,169
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 15,419
Consulta Médica de Urgencia 80 15,419
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 15,419
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 3,755
Estudio de Lípidos Sanguineos 80 7,799
B Perfil Bioquímico 80 16,175
Urocultivo 80 4,621
U Orina Completa 80 2,600
Densitometría Osea 80 42,827
L Citodiagnóstico Corriente 80 7,625
Estudio Histopatológico corriente 80 20,017
A Exploración Vitreorretinal 80 6,645
Electrocardiograma de reposo 80 7,015
T Ecocardiograma Doppler 80 70,885
Gastroduodenoscopía 80 73,094
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 56,118
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 18,829
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 20,675
I Mamografía Bilateral 80 23,924
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80 10,337
A TAC de cerebro 80 70,885
Ecotomografía Abdominal 80 28,059
S Ecotomografía Ginecológica 80 14,768
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 2,215
Reeducación Motriz (A) 80 1,477
3.55 UF
4.25 UF
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Nota (B) :Tope de Medicamentos
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
3LR2601211 LOS RIOS 2600
LIBRE ELECCION ZONA SUR
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
(*) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los
prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
En atenciones bajo la modalidad Libre Elección Nacional ( regiones distintas de las Regiones VII a XII y XIV ), el porcentaje de bonificación ambulatoria y hospitalaria disminuye
a un 70% y 90% respectivamente.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
- Psiquiatría Ambulatoria
RED LOS RIOS:
PIEZA INDIVIDUAL : Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa; Clínica del Maule; Clínica Los Andes de los Angeles; Clinica Curicó, Hospital
de Curicó
PIEZA DOBLE : Clínica Lircay; Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa; Clínica del Maule; Clínica Los Andes de los Angeles
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
BENEFICIOS ASOCIADOS A RED LOS RIOS
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 100 145,576 100 217,868 (*)
Honorarios Médicos 100 485,708 100 485,708
Honorarios Matrona 100 134,148 100 134,148
Atención Inmediata recién nacido 100 25,105 100 25,105
Visita Neonatólogo 100 12,596 100 12,596
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 100 203,040 100 303,869 (*)
H Honorarios Médicos 100 625,946 100 625,946
Honorarios Matrona 100 134,148 100 134,148
O Atención Inmediata recién nacido 100 25,105 100 25,105
Visita Neonatólogo 100 12,596 100 12,596
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 100 203,040 100 303,869 (*)
P Honorarios Médicos 100 511,073 100 511,073
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 100 475,994 100 712,372 (*)
Honorarios Médicos 100 923,308 100 923,308
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 100 292,109 100 437,170 (*)
A Honorarios Médicos 100 1,004,028 100 1,004,028
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 100 101,520 100 151,934 (*)
Honorarios Médicos 100 374,612 100 374,612
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 100 980,719 100 1,467,743 (*)
R Honorarios Médicos 100 4,082,722 100 4,082,722
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 100 725,962 100 1,086,474 (*)
Honorarios Médicos 100 1,613,205 100 1,613,205
A DIAS CAMA
Medicina 100 143,551 100 157,668 (*)
S Sala Cuna 100 71,776 100 78,834 (*)
UTI Adulto 100 297,962 100 327,280 (*)
UTI Pediatria 100 297,962 100 327,280 (*)
UTI Neonatal 100 297,962 100 327,280 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 912,127 100 957,734 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 100 358,336 100 394,169
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 15,419
Consulta Médica de Urgencia 80 15,419
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 15,419
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 3,755
Estudio de Lípidos Sanguineos 80 7,799
B Perfil Bioquímico 80 16,175
Urocultivo 80 4,621
U Orina Completa 80 2,600
Densitometría Osea 80 42,827
L Citodiagnóstico Corriente 80 7,625
Estudio Histopatológico corriente 80 20,017
A Exploración Vitreorretinal 80 6,645
Electrocardiograma de reposo 80 7,015
T Ecocardiograma Doppler 80 70,885
Gastroduodenoscopía 80 73,094
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 56,118
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 18,829
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 20,675
I Mamografía Bilateral 80 23,924
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80 10,337
A TAC de cerebro 80 70,885
Ecotomografía Abdominal 80 28,059
S Ecotomografía Ginecológica 80 14,768
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 2,215
Reeducación Motriz (A) 80 1,477
3.55 UF
4.25 UF
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A ______________________________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Nota (C) : Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Nota (B) :Tope de Medicamentos
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
3LR2601211 LOS RIOS 2600
LIBRE ELECCION ZONA SUR
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
(*) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los
prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
En atenciones bajo la modalidad Libre Elección Nacional ( regiones distintas de las Regiones VII a XII y XIV ), el porcentaje de bonificación ambulatoria y hospitalaria disminuye
a un 70% y 90% respectivamente.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
- Psiquiatría Ambulatoria
RED LOS RIOS:
PIEZA INDIVIDUAL : Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa; Clínica del Maule; Clínica Los Andes de los Angeles; Clinica Curicó, Hospital
de Curicó
PIEZA DOBLE : Clínica Lircay; Clínica Sanatorio Alemán; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica Francesa; Clínica del Maule; Clínica Los Andes de los Angeles
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
BENEFICIOS ASOCIADOS A RED LOS RIOS
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS