PreferenteCódigo 3LRC280714
LOS RIOS EXTRA PLUS 2800 SACF
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$134.999/mes
% Tope Copago Fijo % %
0.64 UF 0.64 UF
3.80 VA 3.80 VA
1.79 VA 1.79 VA
1.79 VA 1.79 VA 4.48 UF
8.03 UF 7.30 UF
16.61 UF 15.12 UF
16.61 UF 15.12 UF
8.03 VA 7.30 VA
7.26 VA 4.85 VA
2.00 VA 1.82 VA
2.20 VA 2.00 VA
2.05 VA 1.86 VA
2.05 VA 1.86 VA
49.35 UF 47.00 UF
18.15 UF 16.50 UF
2.09 VA 2.09 VA
3.10 VA 3.10 VA
Tatamientos con drogas biológicas (2.f) 15.60 UF 15.60 UF 46.81 UF
15.60 UF 15.60 UF 46.81 UF
1.83 UF 1.83 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 12.34 UF 11.75 UF
7.32 VA 7.32 VA 18.25 UF
8.03 VA 7.30 VA 18.28 UF
0.76 UF 0.76 UF
Sin Tope 0.76 UF 0.76 UF
0.76 UF 0.76 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 3.80 VA 3.80 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 4.85 VA 4.85 VA
Procedimientos (1.c) 1.79 VA 1.79 VA
Radioterapia 1.79 VA 1.79 VA
Laboratorio 1.40 VA 1.40 VA
Histopatología 1.54 VA 1.54 VA
1.43 VA 1.43 VA
1.40 VA 1.40 VA
1.79 VA 1.79 VA 4.48 UF
0.76 UF 0.76 UF
3.80 VA 3.80 VA
3.80 VA 3.80 VA 3.80 UF
1.79 VA 1.79 VA
1.79 VA 1.79 VA 5.91 UF
3.19 VA 3.19 VA 4.14 UF
2.09 VA 2.09 VA
15.60 UF 15.60 UF 46.81 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.n)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (A):
1.83 UF 1.83 UF
1.21 VA 1.21 VA
11.75 UF 11.75 UF
4.13 UF 4.13 UF
0.95 VA 0.95 VA
0.95 VA 0.95 VA
1.21 VA 1.21 VA
1.58 VA 0.63 UF
3.10 VA
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.85 VA
1.36 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Materiales Clínicos e Insumos
Prestaciones Fertilización PAD (1.o):
40 40
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
25Sólo cobertura Libre Elección
Traslados (1.i) 80
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a)
25
Atención integral de enfermería (2.h)
40
Consulta Urgencia (1.g)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Atenciones de Urgencia
Traslados (1.i)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, PET - CT.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)(1.k)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)(1.k)
Sin Tope
Sin Tope
18.25
90
80
FUN N°
1.00 VA
80
90
90
80
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN
RG. METROPOLITANA
TIPO DE PLAN :
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Bonificación
CODIGO DE PLAN:
Tope
3LRC280714 LOS RIOS EXTRA PLUS 2800 SACF
1.a.2) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
Copago Fijo
UF 0.75 diarios
Clínica Sanatorio Aleman,
Clínica Universitaria de
Concepción,
Clínica Bio Bio.
Derecho de Pabellón
Histopatología
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
100
NOMBRE:
Bonificación
Individual
Bonificación
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Día Cama Especialidades
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Tope
COBERTURA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Sin TopeLaboratorio
Sólo cobertura Libre Elección
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalización (1.m) (Habitación Individual)
Consulta Oftalmológica
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Atención integral de nutricionista (2.h)
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (1.m)
Prótesis y Ortesis
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Médica
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día cama Maternidad
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica
Universitaria de Concepción, Clínica Bio Bio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Fonoaudiología
3.80
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
RED LOS RIOS EXTRA PLUS - Clínica Avansalud Providencia.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Psiquiatría Ambulatoria
www.cruzblanca.cl
Sólo Cobertura Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
80 80 Sin Tope
70
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1.l)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
UF
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
UF
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
0.64 UF 0.64 UF
3.80 VA 3.80 VA
1.79 VA 1.79 VA
1.79 VA 1.79 VA 4.48 UF
8.03 UF 7.30 UF
16.61 UF 15.12 UF
16.61 UF 15.12 UF
8.03 VA 7.30 VA
7.26 VA 4.85 VA
2.00 VA 1.82 VA
2.20 VA 2.00 VA
2.05 VA 1.86 VA
2.05 VA 1.86 VA
49.35 UF 47.00 UF
18.15 UF 16.50 UF
2.09 VA 2.09 VA
3.10 VA 3.10 VA
Tatamientos con drogas biológicas (2.f) 15.60 UF 15.60 UF 46.81 UF
15.60 UF 15.60 UF 46.81 UF
1.83 UF 1.83 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 12.34 UF 11.75 UF
7.32 VA 7.32 VA 18.25 UF
8.03 VA 7.30 VA 18.28 UF
0.76 UF 0.76 UF
Sin Tope 0.76 UF 0.76 UF
0.76 UF 0.76 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 3.80 VA 3.80 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 4.85 VA 4.85 VA
Procedimientos (1.c) 1.79 VA 1.79 VA
Radioterapia 1.79 VA 1.79 VA
Laboratorio 1.40 VA 1.40 VA
Histopatología 1.54 VA 1.54 VA
1.43 VA 1.43 VA
1.40 VA 1.40 VA
1.79 VA 1.79 VA 4.48 UF
0.76 UF 0.76 UF
3.80 VA 3.80 VA
3.80 VA 3.80 VA 3.80 UF
1.79 VA 1.79 VA
1.79 VA 1.79 VA 5.91 UF
3.19 VA 3.19 VA 4.14 UF
2.09 VA 2.09 VA
15.60 UF 15.60 UF 46.81 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.n)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (A):
1.83 UF 1.83 UF
1.21 VA 1.21 VA
11.75 UF 11.75 UF
4.13 UF 4.13 UF
0.95 VA 0.95 VA
0.95 VA 0.95 VA
1.21 VA 1.21 VA
1.58 VA 0.63 UF
3.10 VA
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.85 VA
1.36 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Materiales Clínicos e Insumos
Prestaciones Fertilización PAD (1.o):
40 40
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
25Sólo cobertura Libre Elección
Traslados (1.i) 80
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a)
25
Atención integral de enfermería (2.h)
40
Consulta Urgencia (1.g)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Atenciones de Urgencia
Traslados (1.i)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Honorarios Médicos
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, PET - CT.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)(1.k)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)(1.k)
Sin Tope
Sin Tope
18.25
90
80
FUN N°
1.00 VA
80
90
90
80
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
LIBRE ELECCIÓN
RG. METROPOLITANA
TIPO DE PLAN :
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Bonificación
CODIGO DE PLAN:
Tope
3LRC280714 LOS RIOS EXTRA PLUS 2800 SACF
1.a.2) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
Copago Fijo
UF 0.75 diarios
Clínica Sanatorio Aleman,
Clínica Universitaria de
Concepción,
Clínica Bio Bio.
Derecho de Pabellón
Histopatología
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
100
NOMBRE:
Bonificación
Individual
Bonificación
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Día Cama Especialidades
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Tope
COBERTURA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Sin TopeLaboratorio
Sólo cobertura Libre Elección
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Kinesiterapia
Medicamentos en hospitalización (1.m) (Habitación Individual)
Consulta Oftalmológica
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Atención integral de nutricionista (2.h)
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (1.m)
Prótesis y Ortesis
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Médica
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día cama Maternidad
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica
Universitaria de Concepción, Clínica Bio Bio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiterapia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Fonoaudiología
3.80
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
RED LOS RIOS EXTRA PLUS - Clínica Avansalud Providencia.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Psiquiatría Ambulatoria
www.cruzblanca.cl
Sólo Cobertura Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
80 80 Sin Tope
70
Óptica (1.h)
Sólo Cobertura Libre Elección
Cobertura Internacional (1.l)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
UF
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
UF
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.o) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
CODIGO DE PLAN :
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS
EXTRA PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bio Bio Se excluye reembolso.
1.a) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.n) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Tope General por Beneficiario
(2.b) Nombre Arancel (5.a) Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -31 $
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
3LRC280714
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria (Habitación Individual) y topes de cobertura señalados.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a.2) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana.
1.a.1) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Los Ríos Extra Plus los prestadores que componen la Red Los Rios Extra Plus y Clínica Avansalud Providencia. En caso de
insuficiencia de La Red de Prestadores, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos
quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica
ambulatoria efectuada en La Red Los Ríos Extra Plus, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos
ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: LOS RIOS EXTRA PLUS 2800 SACF
LOS RIOS EXTRA PLUS 2800 SACF
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bio Bio (Habitación Individual)
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.k) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
Huella Dactilar
Contratante
NOMBRE :
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear
magnética.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.o) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
CODIGO DE PLAN :
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS
EXTRA PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bio Bio Se excluye reembolso.
1.a) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.n) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Tope General por Beneficiario
(2.b) Nombre Arancel (5.a) Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -31 $
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
3LRC280714
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria (Habitación Individual) y topes de cobertura señalados.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.a.2) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana.
1.a.1) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Los Ríos Extra Plus los prestadores que componen la Red Los Rios Extra Plus y Clínica Avansalud Providencia. En caso de
insuficiencia de La Red de Prestadores, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos
quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica
ambulatoria efectuada en La Red Los Ríos Extra Plus, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos
ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: LOS RIOS EXTRA PLUS 2800 SACF
LOS RIOS EXTRA PLUS 2800 SACF
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bio Bio (Habitación Individual)
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.k) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
Huella Dactilar
Contratante
NOMBRE :
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear
magnética.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.