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PreferenteCódigo 3LRC301211

LOS RIOS EXTRA PLUS 3000 SACF

Puntuación del plan
4,0

Plan no comercializable.

Desde

$137.637/mes

3,34 UF
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real
Valor Real Valor Real
0.89
UF 0.89 UF 0.89 UF 0.89 UF
4.06
VA 4.06 VA 4.06 VA 4.06 VA
1.89
VA 1.89 VA 1.89 VA 1.89 VA
1.89
VA 1.89 VA 1.89 VA 1.89 VA 4.72 UF
8.00
UF 8.01 UF 8.80 UF
16.52
UF 16.52 UF 18.15 UF
4.00
UF 4.00 UF 4.40 UF
8.00
VA 8.01 VA 8.80 VA
5.29
VA 5.29 VA 7.92 VA
2.10
VA 2.10 VA 2.31 VA
2.31
VA 2.31 VA 2.54 VA
2.14
VA 2.14 VA 2.35 VA
2.14
VA 2.14 VA 2.35 VA
52.00
UF 52.00 UF 57.20 UF
16.50
UF 16.50 UF 18.15 UF
2.00
UF 2.00 UF 2.00 UF 2.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f)
13.00 UF 13.00 UF 14.30 UF 14.30 UF
8.00
VA 8.00 VA 8.00 VA 8.00 VA 20.00 UF
8.00
VA 8.01 VA 8.01 VA 8.01 VA 20.03 UF
0.89
UF 0.89 UF
1.02
UF 1.02 UF 1.02 UF
1.02
UF 1.02 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios ( j )
4.06 VA 4.06 VA
Box ambulatorio ( j )
8.00 VA 8.01 VA
Derecho de Pabellón ( j )
5.29 VA 5.29 VA
Procedimientos (d)
1.89 VA 1.89 VA
Laboratorio
1.64 VA 1.64 VA
Histopatología
1.80 VA 1.80 VA
1.68
VA 1.68 VA
1.64
VA 1.64 VA
1.89
VA 1.89 VA 4.72 UF
1.50
UF 1.50 UF
0.89
UF 0.89 UF
4.45
VA 4.45 VA
4.45
VA 4.45 VA 4.45 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (m)
1.89 VA 1.89 VA
3.36
VA 3.36 VA 4.37 UF
1.69
VA 1.69 VA 0.68 UF
2.30
VA 2.30 VA
3.41
VA 3.41 VA
18.98
UF 18.98 UF 56.93 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000

1.89
VA
Histopatología

1.80
VA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

CODIGO DE PLAN :
3LRC301211 NOMBRE : LOS RIOS EXTRA PLUS 3000 SACF
Grupal

LIBRE ELECCIÓN

TIPO DE PLAN :
Individual FUN N°
a) RED LOS RIOS

RED LOS RIOS EXTRA
PLUS

Tope Bonificación
Tope Bonificación Tope Bonificación Año/Benef/UFTope Bonificación
RG. METROPOLITANA
TopeVII REGION a VIII REGION
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana

( n)
UF - Veces Arancel
Día Cama Otros

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)

Honorarios Médicos Quirúrgicos

20.00

Día Cama Especialidades

Medicamentos en hospitalización (l)

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

UF - Veces Arancel
UF - Veces Arancel
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)

Consulta Oftalmológica

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)

Derecho de Pabellón

Día Cama Psiquiatría (e)

70
80
Psiquiatría Ambulatoria

Día Cama Sala Cuna-Fototerapia

100

80

Consulta Urgencia (g)

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

UTI-UCI

Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)

Kinesiterapia

Materiales Clínicos e Insumos (l)

Kinesiterapia

Sin Tope

Sin Tope

Consulta Psiquiatría

VA

1.89

Laboratorio
10090
Día Cama Clínica de Recuperación

Consulta Médica

1.02

4.06

OTRAS PRESTACIONES

Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria

Fonoaudiologia

4.45

VA

1.50

0.89
4.45
8.01

5.29

VA

4.45

UF

1.64

1.64

Óptica (h)

80
80 80
Prótesis y Ortesis

Traslados (i)

Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
18.98
Medicamentos Ambulatorios (k)

UF

Atenciones de Urgencia

TIEMPOS DE ESPERA

Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta

Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas y cirugía bariátrica o de
obesidad (a.1)

Exámenes
10 días Intervenciones quirúrgicas 30 días
Solo cobertura Libre Eleccion

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS

0.89
UF
1.68

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)

UF

Sin Tope

Sin Tope

UF

VA

UF

VA

VA

VA

$ 5000 Sanatorio Alemán

UF - Veces Arancel

Sin Tope

VA

Copago Fijo UF
0.75 diarios Clínica
Sanatorio Aleman

(Habitación
Individual)

VA

VA

VA

UF

www.cruzblanca.cl

1.89

VA

VA

3.41
VA
3.36

2.30

1.69

OTROS (Restricciones)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2
1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5
0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10
0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15
0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20
0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25
0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30
0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35
1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40
1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45
1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50
1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55
1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60
2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65
3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70
4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75
4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80
5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________
Firma Contratante _____________________________________
Nombre :
Nombre :
m) Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante
especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre
15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa
Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55
años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

l) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario
a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado),
o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”

d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.

CODIGO DE PLAN :
3LRC301211 LOS RIOS EXTRA PLUS 3000 SACF
NOTAS EXPLICATIVAS

a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de
atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura
Plus en Sanatorio Alemán . Se excluye reembolso.

a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Regiones VII a XII y
XIV .

Contratante
Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Prestadores Red Los Rios:

Pieza Individual:
Clínica Lircay; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica del Maule; Clínica Los Andes de los Angeles; Clínica Los Andes
de Chillan; Clinica Curicó; Hospital de Curicó; Hospital Clínico del Sur; Clinica Indisa; Clinica Davila; Avansalud
Providencia.

c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

Pieza Doble:
Clínica Lircay; Clínica Bio-bío;Clínica Amapolas; Clínica del Maule; Clínica Los Andes de los Angeles; Clínica Los Andes
de Chillan; Clinica Curicó; Hospital de Curicó; Hospital Clínico del Sur; Clinica Indisa; Clinica Davila; Avansalud
Providencia.

RED LOS RIOS
EXTRA PLUS

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros
distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)

j) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y
Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.

k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

i) Con indicación médica justificada.

n) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.

Sanatorio Alemán (Habitación Individual)

Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura
señalados.

e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.

El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.

Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo

(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día
del mes al que corresponde devengar la cotización.)

Tope General por Beneficiario n)
Nombre Arancel
UF 3500
Isapre Cruz Blanca -20
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Edad (Años)
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

NOMBRE :