Preferente
3LRCE16114
ESP LOS RIOS EX PLUS 1600SACF
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
0.37 UF 0.37 UF
2.45 VA 2.45 VA
1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF
4.18 UF 3.81 UF
10.01 UF 9.12 UF
10.01 UF 9.12 UF
2.09 UF 1.91 UF
4.18 VA 3.81 VA
4.82 VA 2.94 VA
1.00 VA 2.19 VA
2.41 VA 2.41 VA
1.02 VA 0.93 VA
1.02 VA 0.93 VA
23.10 UF 22.00 UF
9.35 UF 8.50 UF
1.57 VA 1.57 VA
2.33 VA 2.33 VA
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF
13.92 UF 13.92 UF
0.95 UF 0.95 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.78 UF 5.50 UF
3.80 VA 3.80 VA 9.50 UF
4.18 VA 3.81 VA 9.53 UF
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.45 VA 2.45 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.94 VA 2.94 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 1.23 VA
Radioterapia 1.23 VA 1.23 VA
Laboratorio 0.91 VA 0.91 VA
Histopatología 1.00 VA 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.93 VA 0.93 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF
0.45 UF 0.45 UF
2.25 VA 2.25 VA
2.25 VA 2.25 VA 2.25 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.23 VA 1.23 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.23 VA 1.23 VA 4.06 UF
2.19 VA 2.19 VA 2.85 UF
1.57 VA 1.57 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.05 UF 0.95 UF
1.21 VA 0.74 VA
5.78 UF 5.50 UF
2.34 UF 2.13 UF
0.61 VA 0.61 VA
2.45 VA 2.45 VA
4.82 VA 2.94 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.33 VA 2.33 VA
0.77 UF 0.77 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.18 VA 3.81 VA
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
CODIGO DE PLAN: 3LRCE16114
UF
Atenciones de Urgencia
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.
ESP LOS RIOS EX PLUS 1600SACF
Sólo cobertura Libre Elección
UF
NOMBRE:
Individual
LIBRE ELECCIÓN
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Bonificación
TopeTope
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Otros
TIPO DE PLAN :
Sólo Cobertura Libre Elección
RG. METROPOLITANA
FUN N°
1.a) COBERTURA PREFERENTE
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
80
Sin Tope
Kinesiterapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA
MAYOR AMBULATORIA Bonificación Bonificación
9.50
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
41.75
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Psiquiatría
Día cama Cuidados Intermedios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
70
UF
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Copago Fijo UF 0.75 diarios
Clínica Sanatorio Alemán,
Clínica Universitaria de Concepción,
Clínica Bío Bio.
Sin Tope
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica
Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
2.25
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiterapia
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
(Habitación Individual)
Sólo Cobertura Libre Elección
90
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Cobertura Internacional (1.e)
Consulta Urgencia (1.g)
Óptica (1.h)
Pabellón
Prótesis y Ortesis
Consulta Oftalmológica
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
100
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Sin Tope
80 Sin Tope
1.00 VA
40
90
100
80
90
80
70
Sin Tope
Día cama Maternidad
Traslados (1.i)
Sólo cobertura Libre Elección
70
80
8080 Sin Tope
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
Consultas de Urgencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Medicamentos hospitalarios
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
25
Medicamentos Ambulatorios (1.j) Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
90
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad,
PET - CT.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
25
0.37 UF 0.37 UF
2.45 VA 2.45 VA
1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF
4.18 UF 3.81 UF
10.01 UF 9.12 UF
10.01 UF 9.12 UF
2.09 UF 1.91 UF
4.18 VA 3.81 VA
4.82 VA 2.94 VA
1.00 VA 2.19 VA
2.41 VA 2.41 VA
1.02 VA 0.93 VA
1.02 VA 0.93 VA
23.10 UF 22.00 UF
9.35 UF 8.50 UF
1.57 VA 1.57 VA
2.33 VA 2.33 VA
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF
13.92 UF 13.92 UF
0.95 UF 0.95 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.78 UF 5.50 UF
3.80 VA 3.80 VA 9.50 UF
4.18 VA 3.81 VA 9.53 UF
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.45 VA 2.45 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.94 VA 2.94 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 1.23 VA
Radioterapia 1.23 VA 1.23 VA
Laboratorio 0.91 VA 0.91 VA
Histopatología 1.00 VA 1.00 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.93 VA 0.93 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF
0.45 UF 0.45 UF
2.25 VA 2.25 VA
2.25 VA 2.25 VA 2.25 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.23 VA 1.23 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.23 VA 1.23 VA 4.06 UF
2.19 VA 2.19 VA 2.85 UF
1.57 VA 1.57 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.05 UF 0.95 UF
1.21 VA 0.74 VA
5.78 UF 5.50 UF
2.34 UF 2.13 UF
0.61 VA 0.61 VA
2.45 VA 2.45 VA
4.82 VA 2.94 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.33 VA 2.33 VA
0.77 UF 0.77 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.18 VA 3.81 VA
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
CODIGO DE PLAN: 3LRCE16114
UF
Atenciones de Urgencia
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.
ESP LOS RIOS EX PLUS 1600SACF
Sólo cobertura Libre Elección
UF
NOMBRE:
Individual
LIBRE ELECCIÓN
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Bonificación
TopeTope
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Otros
TIPO DE PLAN :
Sólo Cobertura Libre Elección
RG. METROPOLITANA
FUN N°
1.a) COBERTURA PREFERENTE
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
80
Sin Tope
Kinesiterapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA
MAYOR AMBULATORIA Bonificación Bonificación
9.50
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
41.75
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Psiquiatría
Día cama Cuidados Intermedios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
70
UF
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Copago Fijo UF 0.75 diarios
Clínica Sanatorio Alemán,
Clínica Universitaria de Concepción,
Clínica Bío Bio.
Sin Tope
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica
Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
2.25
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiterapia
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
(Habitación Individual)
Sólo Cobertura Libre Elección
90
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Cobertura Internacional (1.e)
Consulta Urgencia (1.g)
Óptica (1.h)
Pabellón
Prótesis y Ortesis
Consulta Oftalmológica
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
100
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Sin Tope
80 Sin Tope
1.00 VA
40
90
100
80
90
80
70
Sin Tope
Día cama Maternidad
Traslados (1.i)
Sólo cobertura Libre Elección
70
80
8080 Sin Tope
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
Consultas de Urgencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Medicamentos hospitalarios
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
25
Medicamentos Ambulatorios (1.j) Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
90
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad,
PET - CT.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
25
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
CODIGO DE PLAN : 3LRCE16114 ESP LOS RIOS EX PLUS 1600SACF
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones Hospitalarias y ambulatorias del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y
topes de cobertura señalados.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS: Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a
continuación se mencionan: Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.
Son prestadores derivados Ambulatorios del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: ESP LOS RIOS EX PLUS 1600SACF
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia
nuclear magnética.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Unidad
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Nombre Arancel (5.a)
Contratante Cargas
NOMBRE :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
Tope General por Beneficiario
(2.b)
Isapre Cruz Blanca -31 $
Huella Dactilar
Contratante
UF 3500
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS
RIOS EXTRA PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado (Habitación Individual) . Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o
departamento.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
CODIGO DE PLAN : 3LRCE16114 ESP LOS RIOS EX PLUS 1600SACF
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones Hospitalarias y ambulatorias del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y
topes de cobertura señalados.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS: Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a
continuación se mencionan: Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.
Son prestadores derivados Ambulatorios del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: ESP LOS RIOS EX PLUS 1600SACF
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia
nuclear magnética.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Unidad
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Nombre Arancel (5.a)
Contratante Cargas
NOMBRE :
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
Tope General por Beneficiario
(2.b)
Isapre Cruz Blanca -31 $
Huella Dactilar
Contratante
UF 3500
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS
RIOS EXTRA PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado (Habitación Individual) . Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o
departamento.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)