PreferenteCódigo 3LRCE16815
ESP LOS RIOS EX PLUS 1600SACF
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$79.928/mes
% Tope Copago Fijo % %
4.18 UF 3.81 UF
10.01 UF 9.12 UF
10.01 UF 9.12 UF
2.09 UF 1.91 UF
4.18 VA 3.81 VA
4.82 VA 2.94 VA
1.00 VA 2.19 VA
2.41 VA 2.41 VA
1.02 VA 0.93 VA
1.02 VA 0.93 VA
11.32 UF 15.40 UF
9.35 UF 8.50 UF
0.37 UF 0.37 UF
1.96 VA 1.96 VA
1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF
1.57 VA 1.57 VA
2.33 VA 2.33 VA
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF
13.92 UF 13.92 UF
0.95 UF 0.95 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.83 UF 3.85 UF
3.80 VA 3.80 VA 9.50 UF
4.18 VA 3.81 VA 9.53 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 1.96 VA 1.96 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.94 VA 2.94 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 1.23 VA
Radioterapia 1.23 VA 1.23 VA
Laboratorio 0.64 VA 0.64 VA
Histopatología 0.70 VA 0.70 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.65 VA 0.65 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.07 VA 2.07 VA
2.07 VA 2.07 VA 2.07 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.23 VA 1.23 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.23 VA 1.23 VA 4.06 UF
2.19 VA 2.19 VA 2.85 UF
1.57 VA 1.57 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.05 UF 0.95 UF
1.21 VA 0.74 VA
2.83 UF 3.85 UF
2.34 UF 2.13 UF
1.96 VA 1.96 VA
1.96 VA 1.96 VA
4.82 VA 2.94 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.33 VA 2.33 VA
0.77 UF 0.77 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.18 VA 3.81 VA
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
ESP LOS RIOS EX PLUS 1600SACF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de
Concepción, Clínica Bío Bio.
3LRCE16815
UF
Atenciones de Urgencia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Kinesiterapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
VA
UF
NOMBRE:
Individual
LIBRE ELECCIÓN
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Bonificación Bonificación
Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Otros
TIPO DE PLAN :
RG. METROPOLITANA
FUN N°
1.a) COBERTURA PREFERENTE
Día Cama Psiquiatría
Día cama Cuidados Intermedios
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
Sólo Cobertura Libre Elección
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA
MAYOR AMBULATORIA Bonificación
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
Tope
CODIGO DE PLAN:
70
2.07
Laboratorio
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
80 41.75
Sin Tope
90
80
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Copago Fijo UF 0.75 diarios
Clínica Sanatorio Alemán,
Clínica Universitaria de Concepción,
Clínica Bío Bio.
9.50
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
100 Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiterapia
Sin Tope
UF
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
(Habitación Individual)
90
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Sólo Cobertura Libre Elección
100
Prótesis y Órtesis
Consulta Médica
Consulta Urgencia (1.g)
Óptica (1.h)
Prótesis y Órtesis
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sólo Cobertura Libre Elección
40
90
80
80
Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
25
80
1.00
Sin Tope
Día cama Maternidad
Medicamentos hospitalarios 25
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
Consultas de Urgencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Medicamentos Ambulatorios (1.j) Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
90
Psiquiátrica, psicológica, PET - CT.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
70
80
70
80Traslados (1.i)
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Cobertura Internacional (1.e)
4.18 UF 3.81 UF
10.01 UF 9.12 UF
10.01 UF 9.12 UF
2.09 UF 1.91 UF
4.18 VA 3.81 VA
4.82 VA 2.94 VA
1.00 VA 2.19 VA
2.41 VA 2.41 VA
1.02 VA 0.93 VA
1.02 VA 0.93 VA
11.32 UF 15.40 UF
9.35 UF 8.50 UF
0.37 UF 0.37 UF
1.96 VA 1.96 VA
1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF
1.57 VA 1.57 VA
2.33 VA 2.33 VA
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF
13.92 UF 13.92 UF
0.95 UF 0.95 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 2.83 UF 3.85 UF
3.80 VA 3.80 VA 9.50 UF
4.18 VA 3.81 VA 9.53 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 1.96 VA 1.96 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.94 VA 2.94 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 1.23 VA
Radioterapia 1.23 VA 1.23 VA
Laboratorio 0.64 VA 0.64 VA
Histopatología 0.70 VA 0.70 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.65 VA 0.65 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.07 VA 2.07 VA
2.07 VA 2.07 VA 2.07 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.23 VA 1.23 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.23 VA 1.23 VA 4.06 UF
2.19 VA 2.19 VA 2.85 UF
1.57 VA 1.57 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.05 UF 0.95 UF
1.21 VA 0.74 VA
2.83 UF 3.85 UF
2.34 UF 2.13 UF
1.96 VA 1.96 VA
1.96 VA 1.96 VA
4.82 VA 2.94 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.33 VA 2.33 VA
0.77 UF 0.77 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.18 VA 3.81 VA
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la
Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
ESP LOS RIOS EX PLUS 1600SACF
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de
Concepción, Clínica Bío Bio.
3LRCE16815
UF
Atenciones de Urgencia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Kinesiterapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
VA
UF
NOMBRE:
Individual
LIBRE ELECCIÓN
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Bonificación Bonificación
Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Otros
TIPO DE PLAN :
RG. METROPOLITANA
FUN N°
1.a) COBERTURA PREFERENTE
Día Cama Psiquiatría
Día cama Cuidados Intermedios
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
Sólo Cobertura Libre Elección
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA
MAYOR AMBULATORIA Bonificación
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
Tope
CODIGO DE PLAN:
70
2.07
Laboratorio
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
80 41.75
Sin Tope
90
80
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Copago Fijo UF 0.75 diarios
Clínica Sanatorio Alemán,
Clínica Universitaria de Concepción,
Clínica Bío Bio.
9.50
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
100 Sin Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiterapia
Sin Tope
UF
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
(Habitación Individual)
90
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Sólo Cobertura Libre Elección
100
Prótesis y Órtesis
Consulta Médica
Consulta Urgencia (1.g)
Óptica (1.h)
Prótesis y Órtesis
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sólo Cobertura Libre Elección
40
90
80
80
Pabellón
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
25
80
1.00
Sin Tope
Día cama Maternidad
Medicamentos hospitalarios 25
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
Consultas de Urgencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Medicamentos Ambulatorios (1.j) Sólo Cobertura Libre Elección
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
90
Psiquiátrica, psicológica, PET - CT.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
70
80
70
80Traslados (1.i)
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Cobertura Internacional (1.e)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección,
desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
CODIGO DE PLAN : 3LRCE16815 ESP LOS RIOS EX PLUS 1600SACF
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a continuación
se mencionan: Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones Hospitalarias y ambulatorias del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de
cobertura señalados.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS: Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Unidad
Isapre Cruz Blanca -31 $UF 3500
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: ESP LOS RIOS EX PLUS 1600SACF
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= resonancia nuclear
magnética.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
Son prestadores derivados Ambulatorios del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Nombre Arancel (5.a)
Contratante Cargas
NOMBRE :
Tope General por Beneficiario
(2.b)
Huella Dactilar
Contratante
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS
EXTRA PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado (Habitación Individual) . Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura
proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección,
desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación
artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la
pareja.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
CODIGO DE PLAN : 3LRCE16815 ESP LOS RIOS EX PLUS 1600SACF
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a continuación
se mencionan: Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones Hospitalarias y ambulatorias del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de
cobertura señalados.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS: Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Unidad
Isapre Cruz Blanca -31 $UF 3500
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: ESP LOS RIOS EX PLUS 1600SACF
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= resonancia nuclear
magnética.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
Son prestadores derivados Ambulatorios del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Nombre Arancel (5.a)
Contratante Cargas
NOMBRE :
Tope General por Beneficiario
(2.b)
Huella Dactilar
Contratante
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS
EXTRA PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado (Habitación Individual) . Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura
proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.