Preferente
3LRCF20915
LOS RIOS EXTRA PLUS 2000SACF
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
0.47 UF 0.47 UF
2.31 VA 2.31 VA
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
5.50 UF 5.01 UF
11.99 UF 10.92 UF
11.99 UF 10.92 UF
2.75 UF 2.51 UF
5.50 VA 5.01 VA
5.79 VA 3.53 VA
1.31 VA 2.53 VA
2.78 VA 2.78 VA
1.34 VA 1.22 VA
1.34 VA 1.22 VA
15.44 UF 21.00 UF
13.75 UF 12.50 UF
1.96 VA 1.96 VA
2.64 VA 2.66 VA
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF
13.92 UF 13.92 UF
1.25 UF 1.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.86 UF 5.25 UF
5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
5.50 VA 5.01 VA 12.53 UF
0.51 UF 0.51 UF
0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.31 VA 2.31 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 3.53 VA 3.53 VA
Procedimientos (1.c) 1.42 VA 1.42 VA
Radioterapia 1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio 0.74 VA 0.74 VA
Histopatología 0.81 VA 0.81 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.75 VA 0.75 VA
1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.51 UF 0.51 UF
2.55 VA 2.55 VA
2.55 VA 2.55 VA 2.55 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.42 VA 1.42 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.42 VA 1.42 VA 4.69 UF
2.53 VA 2.53 VA 3.29 UF
1.96 VA 1.96 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
2.31 VA 2.31 VA
5.79 VA 3.53 VA
1.58 VA 1.58 VA 0.63 UF
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
2.66 VA 2.66 VA
0.93 UF 0.93 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 5.50 VA 5.01 VA
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
1.00 VA
LOS RIOS EXTRA PLUS 2000SACF
80
70
Sólo Cobertura Libre Elección
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
80
100
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
NOMBRE:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.
CODIGO DE PLAN: 3LRCF20915
LIBRE ELECCIÓN
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
FUN N°
Tope
TIPO DE PLAN : Individual
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
RG. METROPOLITANA
Sin Tope
Kinesiterapia
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Bonificación
Tope
UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
12.50
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Bonificación
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
1.a) COBERTURA PREFERENTE
1.a.3) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
80
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica
Universitaria de Concepción,
Clínica Bío Bio.
Bonificación
(Habitación Individual)
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Copago Fijo UF 0.75 diarios Clínica
Sanatorio Alemán
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Otros 100
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
70
Consulta Urgencia (1.g)
Consulta Oftalmológica
Histopatología
Sin Tope
Kinesiterapia
Consulta Médica
90
Sin Tope
Sin Tope
2.55
Prótesis y Ortesis
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura Internacional (1.e)
Consultas de Urgencia UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
OTRAS PRESTACIONES
ATENCIONES DE URGENCIA
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sólo Cobertura Libre Elección
90
80
Sólo Cobertura Libre Elección
80
UF
Sin Tope
Laboratorio
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
80
70 Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
40
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET - CT.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Óptica (1.h)
Traslados (1.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
90 90
Sólo Cobertura Libre Elección
41.75 UF
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
0.47 UF 0.47 UF
2.31 VA 2.31 VA
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
5.50 UF 5.01 UF
11.99 UF 10.92 UF
11.99 UF 10.92 UF
2.75 UF 2.51 UF
5.50 VA 5.01 VA
5.79 VA 3.53 VA
1.31 VA 2.53 VA
2.78 VA 2.78 VA
1.34 VA 1.22 VA
1.34 VA 1.22 VA
15.44 UF 21.00 UF
13.75 UF 12.50 UF
1.96 VA 1.96 VA
2.64 VA 2.66 VA
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF
13.92 UF 13.92 UF
1.25 UF 1.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.86 UF 5.25 UF
5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
5.50 VA 5.01 VA 12.53 UF
0.51 UF 0.51 UF
0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.31 VA 2.31 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 3.53 VA 3.53 VA
Procedimientos (1.c) 1.42 VA 1.42 VA
Radioterapia 1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio 0.74 VA 0.74 VA
Histopatología 0.81 VA 0.81 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.75 VA 0.75 VA
1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.51 UF 0.51 UF
2.55 VA 2.55 VA
2.55 VA 2.55 VA 2.55 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.42 VA 1.42 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.42 VA 1.42 VA 4.69 UF
2.53 VA 2.53 VA 3.29 UF
1.96 VA 1.96 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
2.31 VA 2.31 VA
5.79 VA 3.53 VA
1.58 VA 1.58 VA 0.63 UF
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
2.66 VA 2.66 VA
0.93 UF 0.93 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 5.50 VA 5.01 VA
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
1.00 VA
LOS RIOS EXTRA PLUS 2000SACF
80
70
Sólo Cobertura Libre Elección
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
80
100
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
NOMBRE:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.
CODIGO DE PLAN: 3LRCF20915
LIBRE ELECCIÓN
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
FUN N°
Tope
TIPO DE PLAN : Individual
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
Derecho de Pabellón
RG. METROPOLITANA
Sin Tope
Kinesiterapia
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Bonificación
Tope
UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
12.50
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Bonificación
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
1.a) COBERTURA PREFERENTE
1.a.3) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
80
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica
Universitaria de Concepción,
Clínica Bío Bio.
Bonificación
(Habitación Individual)
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Copago Fijo UF 0.75 diarios Clínica
Sanatorio Alemán
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Otros 100
Día cama Cuidados Intermedios
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
70
Consulta Urgencia (1.g)
Consulta Oftalmológica
Histopatología
Sin Tope
Kinesiterapia
Consulta Médica
90
Sin Tope
Sin Tope
2.55
Prótesis y Ortesis
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cobertura Internacional (1.e)
Consultas de Urgencia UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
OTRAS PRESTACIONES
ATENCIONES DE URGENCIA
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Sólo Cobertura Libre Elección
90
80
Sólo Cobertura Libre Elección
80
UF
Sin Tope
Laboratorio
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
80
70 Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
40
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET - CT.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Óptica (1.h)
Traslados (1.i)
Sólo Cobertura Libre Elección
90 90
Sólo Cobertura Libre Elección
41.75 UF
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
CODIGO DE PLAN : 3LRCF20915 LOS RIOS EXTRA PLUS 2000SACF
Huella Dactilar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
Nombre Arancel (5.a)
Cargas
$
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Contratante
2.- Definiciones
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS EXTRA PLUS más
abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: LOS RIOS EXTRA PLUS 2000SACF
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Tope General por Beneficiario
(2.b)
Isapre Cruz Blanca -31
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Unidad
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
1.a.2) Son prestadores derivados Hospitalarios y Ambulatorios del prestador preferente, los siguientes señalados: Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. de acuerdo al nivel de hoteleria y topes
de cobertura señalados.(Habitación Individual) Se excluyen de la cobertura preferente el Suite y el Depto.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a continuación se mencionan:
Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS: Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
UF 3500
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
CODIGO DE PLAN : 3LRCF20915 LOS RIOS EXTRA PLUS 2000SACF
Huella Dactilar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
Nombre Arancel (5.a)
Cargas
$
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Contratante
2.- Definiciones
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS EXTRA PLUS más
abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: LOS RIOS EXTRA PLUS 2000SACF
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Tope General por Beneficiario
(2.b)
Isapre Cruz Blanca -31
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Unidad
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
1.a.2) Son prestadores derivados Hospitalarios y Ambulatorios del prestador preferente, los siguientes señalados: Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. de acuerdo al nivel de hoteleria y topes
de cobertura señalados.(Habitación Individual) Se excluyen de la cobertura preferente el Suite y el Depto.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a continuación se mencionan:
Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS: Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
UF 3500
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)