PRESTACIONES HOSPITALIZADAS% Bonif.% Bonif.% Bonif. Valor RealValor RealValor Real 0.35UF0.35UF 2.22VA2.22VA 1.13VA1.13VA 1.13VA1.13VA2.83UF 3.41UF3.41UF 8.22UF8.22UF 1.71UF1.71UF 3.41VA3.41VA 2.64VA2.64VA 0.91VA0.91VA 1.00VA1.00VA 0.93VA0.93VA 0.93VA0.93VA 14.00UF14.00UF 6.50UF6.50UF 0.85UF0.85UF8.50UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(f)3.50UF3.50UF 3.40VA3.40VA 3.41VA3.41VA8.53UF 0.35UF0.35UF 0.41UF0.41UF 0.41UF0.41UF Honorarios Médicos Ambulatorios(j)2.22VA2.22VA Box ambulatorio(j)3.41VA3.41VA Derecho de Pabellón(j)2.64VA2.64VA Procedimientos(c)0.90VA0.90VA Atención Integral de Enfermería y Nutricionista(m)0.90VA0.90VA Laboratorio0.67VA0.67VA Histopatología0.74VA0.74VA 0.71VA0.71VA 0.84VA0.84VA 1.13VA1.13VA2.83UF 0.70UF0.70UF 0.35UF0.35UF 1.74VA1.74VA 1.74VA1.74VA1.74UF 2.01VA2.01VA2.61UF 1.32VA0.53UF 1.62VA 2.18VA 13.92UF41.75UF Cobertura Internacional a) RED LOS RIOS Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA 100 INDIVIDUAL Sin TopeSólo cobertura Libre Elección (Habitación Doble ) UF - Veces ArancelAño/Benef/UF (n) 90% Sin Tope RED LOS RIOS NOMBRE: FUN Nº: LOS RIOS PLUS 14003LRN140012 UF - Veces Arancel Tope BonificaciónTope Bonificación LIBRE ELECCIÓN METROPOLITANA b) LIBRE ELECCION REGIONAL EXCEPTO RG. METROPOLITANA 80 Prótesis y Ortesis Día Cama Otros Derecho de Pabellón OTRAS PRESTACIONES (a.2) Consulta Médica Medicamentos en hospitalización(l) Día Cama Clínica de Recuperación Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. PRESTADORES DERIVADOS(a.1) (Habitación Doble) Consulta Urgencia(g) Psiquiatría Ambulatoria PRESTACIONES AMBULATORIAS 70 Consulta Oftalmológica Fonoaudiología Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT. OTROS PRESTACIONES (Restricciones) (a.2) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Clínica Sanatorio Alemán, Clínica Universidad de Concepción. Clínica Sanatorio Alemán, Clínica Universidad de Concepción. Medicamentos Ambulatorios(k) Sólo cobertura Libre Elección PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Consulta Psiquiatría Materiales Clínicos e Insumos(l) Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 80 Kinesiterapia Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(d) Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) UTI-UCI Kinesiterapia Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl PRESTACIONES AMBULATORIAS Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.74UF Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Tope máximo 8.50UF Honorarios Médicos Quirúrgicos 90 Traslados(i) Óptica(h) Día Cama Psiquiatría(e) I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) CODIGO DE PLAN: Día Cama Especialidades Día Cama Sala Cuna-Fototerapia TIPO DE PLAN: Laboratorio Histopatología Tope Bonificación UF - Veces Arancel
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : Huella Dactilar Contratante j)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacionaly está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. k)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. NOMBRE :3LRN140012 NOTAS EXPLICATIVAS a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura deatenciónhospitalariasi las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS , mas abajo detallados y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.Se excluye reembolso. LOS RIOS PLUS 1400 El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Edad (Años)ContratanteCargas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF UF 3500Isapre Cruz Blanca -20UF (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar Tope General por Beneficiario n)Nombre ArancelUnidad gCobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. n)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente.El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. CODIGO DE PLAN: l)El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público oprivado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. m)Para obtenerla cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista:pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos deEnfermería:para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. b)ElpresentePlandeSaludcontemplamayorporcentajedecoberturaparatodaslasprestacionesqueserealicenenlasREDLOSRIOSy excepcionalmente, en Santiago, la Clínica Indisa. d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. Clínica Bio-Bío; Clínica Amapolas; Clínica Lircay; Los Andes de los Angeles; Los Andes de Chillán; Hospital Clínico del Sur;Clinica del Maule;Clinica Curicó; INDISA. RED LOS RIOS RED LOS RIOS (Habitación Doble ) a.1)Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados. i)Con indicación médica justificada. c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.