PreferenteCódigo 3LRN140814
LOS RIOS PLUS 1400
- Puntuación del plan
- 3,0
Plan no comercializable.
Desde
$92.129/mes
% Tope Copago Fijo % %
0.35 UF 0.35 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
4.50 UF 4.50 UF
8.22 UF 8.22 UF
8.22 UF 8.22 UF
2.25 UF 2.25 UF
4.50 VA 4.50 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
14.00 UF 14.00 UF
6.50 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1.f) 3.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA
4.50 VA 4.50 VA 11.25 UF
1.62 VA 1.62 VA
2.18 VA 2.18 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radiología 1.13 VA 1.13 VA
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención Integral de Nutricionista(2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
Laboratorio 0.67 VA 0.67 VA
Histopatología 0.74 VA 0.74 VA
0.71 VA 0.71 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.60 UF 0.60 UF
3.00 VA 3.00 VA
3.00 VA 3.00 VA 3.00 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.62 VA 1.62 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.32 VA 0.53 UF
2.18 VA
0.70 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.50 VA
40
90
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº:
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Sin Tope
Fonoaudiología
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Bonificación
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Bonificación
Kinesiterapia
Bonificación
CODIGO DE PLAN: 3LRN140814 NOMBRE:
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Laboratorio
UF
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Histopatología
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET - CT.
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
Sólo cobertura Libre Elección
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Molar
70
Endodoncia Premolar
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
www.cruzblanca.cl
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
80
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Día Cama cuidados intermedios
VA
Óptica (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Traslados (1.i)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70
Atenciones de Urgencia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
Kinesiterapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE.
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
8.50
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Tope
Sin Tope
RED LOS RIOS
(Habitación
Doble)
OTRAS PRESTACIONES
90 Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
80
1.00
80 % de acuerdo a los topes Cobertura
Preferente.
Consulta Urgencia (1.g)
Clínica Sanatorio Alemán.
40
1.00 VA
3.00
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1) (Habitación Doble)
LOS RIOS PLUS 1400
Cobertura Internacional (1.l)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
LIBRE ELECCIÓN
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL EXCEPTO RG.
METROPOLITANA
1.a) COBERTURA PREFERENTE (*)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
RED LOS RIOS METROPOLITANA
Sin Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Clínica Sanatorio Alemán.
80 80
100
Sin Tope
1.00 VA 1.00 VA
Sólo cobertura Libre Elección
0.35 UF 0.35 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
4.50 UF 4.50 UF
8.22 UF 8.22 UF
8.22 UF 8.22 UF
2.25 UF 2.25 UF
4.50 VA 4.50 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
14.00 UF 14.00 UF
6.50 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1.f) 3.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA
4.50 VA 4.50 VA 11.25 UF
1.62 VA 1.62 VA
2.18 VA 2.18 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radiología 1.13 VA 1.13 VA
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención Integral de Nutricionista(2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
Laboratorio 0.67 VA 0.67 VA
Histopatología 0.74 VA 0.74 VA
0.71 VA 0.71 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.60 UF 0.60 UF
3.00 VA 3.00 VA
3.00 VA 3.00 VA 3.00 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.62 VA 1.62 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
1.32 VA 0.53 UF
2.18 VA
0.70 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.50 VA
40
90
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL FUN Nº:
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Sin Tope
Fonoaudiología
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Bonificación
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Bonificación
Kinesiterapia
Bonificación
CODIGO DE PLAN: 3LRN140814 NOMBRE:
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Laboratorio
UF
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Histopatología
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo cobertura Libre Elección
Consulta Médica
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET - CT.
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
Sólo cobertura Libre Elección
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Molar
70
Endodoncia Premolar
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
www.cruzblanca.cl
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
80
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Día Cama cuidados intermedios
VA
Óptica (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección
Psiquiatría Ambulatoria
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Traslados (1.i)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
70
Atenciones de Urgencia
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
Sin Tope
Prótesis y Ortesis
Kinesiterapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE.
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
8.50
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
Tope
Sin Tope
RED LOS RIOS
(Habitación
Doble)
OTRAS PRESTACIONES
90 Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
80
1.00
80 % de acuerdo a los topes Cobertura
Preferente.
Consulta Urgencia (1.g)
Clínica Sanatorio Alemán.
40
1.00 VA
3.00
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1) (Habitación Doble)
LOS RIOS PLUS 1400
Cobertura Internacional (1.l)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
LIBRE ELECCIÓN
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL EXCEPTO RG.
METROPOLITANA
1.a) COBERTURA PREFERENTE (*)
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
RED LOS RIOS METROPOLITANA
Sin Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Clínica Sanatorio Alemán.
80 80
100
Sin Tope
1.00 VA 1.00 VA
Sólo cobertura Libre Elección
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los
prestadores de la RED LOS RIOS , mas abajo detallados y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en suite o departamento.
LOS RIOS PLUS 1400
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes
obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
CODIGO DE PLAN :
Nombre Arancel (5.a)
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
NOMBRE :
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e
imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo
dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías;
RNM= resonancia nuclear magnética.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.
3LRN140814
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Clínica Bio-Bío, Clínica Amapolas, Clínica Lircay, Los Andes de los Angeles, Los Andes de Chillán, Hospital
Clínico del Sur, Clinica del Maule, Clinica Dávila, Hosp. Clínico de la Universida de Chile, INDISA.
RED LOS RIOS (Habitación Doble) :
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
1.a.1) Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias y hospitalarias del plan LOS RIOS PLUS 1400, Clínica Sanatorio Alemán. Ambos en habitación doble.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: LOS RIOS PLUS 1400
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en regiones diferentes a la región Metropolitana y en Santiago
en Clínica Indisa.
Unidad
$
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice,
se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar
las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura
financiera que dicho arancel asegura.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Huella Dactilar
Contratante
Isapre Cruz Blanca -31
Tope General por
Beneficiario (2.b)
UF 3500
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los
prestadores de la RED LOS RIOS , mas abajo detallados y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en suite o departamento.
LOS RIOS PLUS 1400
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes
obesos o no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
CODIGO DE PLAN :
Nombre Arancel (5.a)
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
NOMBRE :
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e
imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la
realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta
preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo
dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías;
RNM= resonancia nuclear magnética.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.
3LRN140814
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Clínica Bio-Bío, Clínica Amapolas, Clínica Lircay, Los Andes de los Angeles, Los Andes de Chillán, Hospital
Clínico del Sur, Clinica del Maule, Clinica Dávila, Hosp. Clínico de la Universida de Chile, INDISA.
RED LOS RIOS (Habitación Doble) :
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
1.a.1) Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias y hospitalarias del plan LOS RIOS PLUS 1400, Clínica Sanatorio Alemán. Ambos en habitación doble.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: LOS RIOS PLUS 1400
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en regiones diferentes a la región Metropolitana y en Santiago
en Clínica Indisa.
Unidad
$
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice,
se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar
las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura
financiera que dicho arancel asegura.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el
último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Huella Dactilar
Contratante
Isapre Cruz Blanca -31
Tope General por
Beneficiario (2.b)
UF 3500