Preferente
3LRNE14814
ESP LOS RIOS PLUS 1400
Puntuación del plan 3,0
Plan no comercializable
NOMBRE:
% Tope Copago Fijo % %
0.35 UF 0.35 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
4.50 UF 4.50 UF
8.22 UF 8.22 UF
8.22 UF 8.22 UF
2.25 UF 2.25 UF
4.50 VA 4.50 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
14.00 UF 14.00 UF
6.50 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1.f) 3.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA
4.50 VA 4.50 VA 11.25 UF
1.62 VA 1.62 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 0.90 VA 0.90 VA
Atención Integral de Enfermería (2.h) 0.90 VA 0.90 VA
Atención Integral de Nutricionista(2.h) 0.90 VA 0.90 VA 2.98 UF
Laboratorio 0.67 VA 0.67 VA
Histopatología 0.74 VA 0.74 VA
0.71 VA 0.71 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.60 UF 0.60 UF
3.00 VA 3.00 VA
3.00 VA 3.00 VA 3.00 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.62 VA 1.62 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad 1.13 UF 1.13 UF
Pabellón 0.66 VA 0.66 VA
Medicamentos hospitalarios 3.50 UF 3.50 UF
Materiales Clínicos e Insumos 1.63 UF 1.63 UF
Honorarios Médicos 0.56 VA 0.56 VA
1.32 VA 1.32 VA 0.53 UF
2.18 VA 2.18 VA
0.70 UF 0.70 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.50 VA 4.50 VA
25
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, PET - CT.
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
Tratamientos con drogas biológicas (2.f)
Sólo cobertura Libre Elección
1.00 VA 1.00 VA
80
70
Sólo cobertura Libre Elección
1.00 VA
40 40
Sólo cobertura Libre Elección
3LRNE14814
Sin Tope
Sin Tope
FUN Nº:
LOS RIOS PLUS ESPECIAL 1400
Cobertura Internacional (1.l)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Bonificación
Tope
(Habitación Doble)
RED LOS RIOS Sin Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
INDIVIDUAL
RED LOS RIOS
LIBRE ELECCIÓN
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL EXCEPTO RG.
METROPOLITANA
1.a) COBERTURA PREFERENTE (*)
METROPOLITANA
1.00 VA
Bonificación
Sólo cobertura Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
OTRAS PRESTACIONES
90 Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
8.50 UF
Prótesis y Ortesis
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
80
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1) (Habitación Doble)
Atenciones de Urgencia
Kinesiterapia
Psiquiatría Ambulatoria
Óptica (1.h)
Clínica Sanatorio Alemán.
80 % de acuerdo a los topes Cobertura
Preferente.
Fonoaudiología
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Traslados (1.i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE.
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
90
70
3.00
Sin Tope
Sin Tope
UF
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
70
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Consulta Médica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Día Cama cuidados intermedios
Kinesiterapia
Histopatología 100
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
CODIGO DE PLAN:
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
TIPO DE PLAN :
Laboratorio
Bonificación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos
de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos
de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección 80
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Consulta Urgencia (1.g)
Sólo cobertura Libre Elección
25 Sin Tope
Clínica Sanatorio Alemán.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
% Tope Copago Fijo % %
0.35 UF 0.35 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
4.50 UF 4.50 UF
8.22 UF 8.22 UF
8.22 UF 8.22 UF
2.25 UF 2.25 UF
4.50 VA 4.50 VA
2.64 VA 2.64 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.00 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA
0.93 VA 0.93 VA
14.00 UF 14.00 UF
6.50 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1.f) 3.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA
4.50 VA 4.50 VA 11.25 UF
1.62 VA 1.62 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
0.60 UF 0.60 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 0.90 VA 0.90 VA
Atención Integral de Enfermería (2.h) 0.90 VA 0.90 VA
Atención Integral de Nutricionista(2.h) 0.90 VA 0.90 VA 2.98 UF
Laboratorio 0.67 VA 0.67 VA
Histopatología 0.74 VA 0.74 VA
0.71 VA 0.71 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.60 UF 0.60 UF
3.00 VA 3.00 VA
3.00 VA 3.00 VA 3.00 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.62 VA 1.62 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Día cama Maternidad 1.13 UF 1.13 UF
Pabellón 0.66 VA 0.66 VA
Medicamentos hospitalarios 3.50 UF 3.50 UF
Materiales Clínicos e Insumos 1.63 UF 1.63 UF
Honorarios Médicos 0.56 VA 0.56 VA
1.32 VA 1.32 VA 0.53 UF
2.18 VA 2.18 VA
0.70 UF 0.70 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.50 VA 4.50 VA
25
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, PET - CT.
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
Tratamientos con drogas biológicas (2.f)
Sólo cobertura Libre Elección
1.00 VA 1.00 VA
80
70
Sólo cobertura Libre Elección
1.00 VA
40 40
Sólo cobertura Libre Elección
3LRNE14814
Sin Tope
Sin Tope
FUN Nº:
LOS RIOS PLUS ESPECIAL 1400
Cobertura Internacional (1.l)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Bonificación
Tope
(Habitación Doble)
RED LOS RIOS Sin Tope
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
INDIVIDUAL
RED LOS RIOS
LIBRE ELECCIÓN
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL EXCEPTO RG.
METROPOLITANA
1.a) COBERTURA PREFERENTE (*)
METROPOLITANA
1.00 VA
Bonificación
Sólo cobertura Libre Elección
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
OTRAS PRESTACIONES
90 Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
8.50 UF
Prótesis y Ortesis
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
80
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1) (Habitación Doble)
Atenciones de Urgencia
Kinesiterapia
Psiquiatría Ambulatoria
Óptica (1.h)
Clínica Sanatorio Alemán.
80 % de acuerdo a los topes Cobertura
Preferente.
Fonoaudiología
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Traslados (1.i)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE.
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
90
70
3.00
Sin Tope
Sin Tope
UF
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
80
70
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Consulta Médica
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Día Cama cuidados intermedios
Kinesiterapia
Histopatología 100
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
CODIGO DE PLAN:
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
TIPO DE PLAN :
Laboratorio
Bonificación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos
de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos
de Quimioterapia (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección 80
Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Consulta Urgencia (1.g)
Sólo cobertura Libre Elección
25 Sin Tope
Clínica Sanatorio Alemán.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios
de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM=
resonancia nuclear magnética.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente.
El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL
N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: LOS RIOS PLUS ESPECIAL 1400
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Huella Dactilar
Contratante
Clínica Bio-Bio, Clínica Amapolas, Clínica Lircay, Los Andes de los Angeles, Los Andes de Chillán, Hospital Clínico del
Sur, Clinica del Maule, Clínica Dávila, Hospital Clínica de la U. de Chile, INDISA.
RED LOS RIOS (Habitación Doble) :
$UF 3500
Nombre Arancel (5.a)
NOMBRE :
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
Isapre Cruz Blanca -31
Tope General por
Beneficiario (2.b)
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Unidad
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
3LRNE14814CODIGO DE PLAN : LOS RIOS PLUS ESPECIAL 1400
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en regiones diferentes a la región Metropolitana y en Santiago en Clínica
Indisa.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.a.1)Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias y hospitalarias del plan LOS RIOS PLUS ESPECIAL 1400, Clínica Sanatorio Alemán. Ambos en habitación doble.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la
RED LOS RIOS , mas abajo detallados y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hopitalización en suite o departamento.
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios
de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado.
Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM=
resonancia nuclear magnética.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente.
El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL
N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: LOS RIOS PLUS ESPECIAL 1400
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Huella Dactilar
Contratante
Clínica Bio-Bio, Clínica Amapolas, Clínica Lircay, Los Andes de los Angeles, Los Andes de Chillán, Hospital Clínico del
Sur, Clinica del Maule, Clínica Dávila, Hospital Clínica de la U. de Chile, INDISA.
RED LOS RIOS (Habitación Doble) :
$UF 3500
Nombre Arancel (5.a)
NOMBRE :
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
Isapre Cruz Blanca -31
Tope General por
Beneficiario (2.b)
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Unidad
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
3LRNE14814CODIGO DE PLAN : LOS RIOS PLUS ESPECIAL 1400
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en regiones diferentes a la región Metropolitana y en Santiago en Clínica
Indisa.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o
no. La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.a.1)Son prestadores derivados para las prestaciones ambulatorias y hospitalarias del plan LOS RIOS PLUS ESPECIAL 1400, Clínica Sanatorio Alemán. Ambos en habitación doble.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la
RED LOS RIOS , mas abajo detallados y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hopitalización en suite o departamento.