Libre Elección
3LRP200120
LOS RIOS PLUS 2000
Puntuación del plan 2,8
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.47 UF 0.47 UF 0.47 UF
2.89 VA 2.89 VA 2.89 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
5.01 UF 5.01 UF 5.50 UF
10.92 UF 10.92 UF 11.99 UF
2.51 UF 2.51 UF 2.75 UF
5.01 VA 5.01 VA 5.50 VA
3.53 VA 3.53 VA 5.79 VA
1.19 VA 1.19 VA 1.31 VA
1.22 VA 1.22 VA 1.34 VA
1.22 VA 1.22 VA 1.34 VA
30.00 UF 30.00 UF 31.50 UF
12.50 UF 12.50 UF 13.75 UF
1.25 UF 1.25 UF 1.25 UF 12.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 7.50 UF 7.50 UF 7.88 UF
5.00 VA 5.00 VA 5.00 VA
5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA 12.53 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 2.89 VA 2.89 VA 2.89 VA
Box ambulatorio (j) 5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA
Derecho de Pabellón (ij) 3.53 VA 3.53 VA 3.53 VA
Procedimientos (d) 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio 1.05 VA 1.05 VA 1.05 VA
1.07 VA 1.07 VA 1.07 VA
1.05 VA 1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
2.75 VA 2.75 VA 2.75 VA
2.75 VA 2.75 VA 2.75 VA 2.75 UF
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 2.83 UF
1.75 VA 1.75 VA 1.75 VA 0.70 UF
1.74 VA 1.74 VA 1.74 VA
1.74 VA 1.74 VA 1.74 VA
12.65 UF 12.65 UF 12.65 UF 37.95 UF
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (g)
Psiquiatría Ambulatoria
Atenciones de Urgencia
80
10 días Intervenciones quirúrgicas
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
80
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
80Traslados (i)
(Habitación Doble ó Individual)
LIBRE ELECCIÓN
Tope
Año/Benef/UFTope Bonificación
Red Los Rios
100
UF
a) RED LOS RIOS
VII REGION a VIII REGIONMETROPOLITANA
b) LIBRE ELECCION
REGIONAL EXCEPTO RG.
METROPOLITANA
LOS RIOS PLUS 20003LRP200120
INDIVIDUAL GRUPAL
NOMBRE :
FUN Nº:
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( e )
UF - Veces Arancel
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
(l)
90
Día Cama Psiquiatría (e)
UF - Veces Arancel
100
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
12.50
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
TIPO DE PLAN :
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Óptica (h)
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Consulta Oftalmológica
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
2.75
Medicamentos Ambulatorios (k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
80
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
UF
Kinesiterapia
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
OTROS (Restricciones)
Solo cobertura Libre Eleccion
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Valor Real Valor Real Valor Real
0.47 UF 0.47 UF 0.47 UF
2.89 VA 2.89 VA 2.89 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
5.01 UF 5.01 UF 5.50 UF
10.92 UF 10.92 UF 11.99 UF
2.51 UF 2.51 UF 2.75 UF
5.01 VA 5.01 VA 5.50 VA
3.53 VA 3.53 VA 5.79 VA
1.19 VA 1.19 VA 1.31 VA
1.22 VA 1.22 VA 1.34 VA
1.22 VA 1.22 VA 1.34 VA
30.00 UF 30.00 UF 31.50 UF
12.50 UF 12.50 UF 13.75 UF
1.25 UF 1.25 UF 1.25 UF 12.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 7.50 UF 7.50 UF 7.88 UF
5.00 VA 5.00 VA 5.00 VA
5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA 12.53 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j) 2.89 VA 2.89 VA 2.89 VA
Box ambulatorio (j) 5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA
Derecho de Pabellón (ij) 3.53 VA 3.53 VA 3.53 VA
Procedimientos (d) 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio 1.05 VA 1.05 VA 1.05 VA
1.07 VA 1.07 VA 1.07 VA
1.05 VA 1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
2.75 VA 2.75 VA 2.75 VA
2.75 VA 2.75 VA 2.75 VA 2.75 UF
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 2.83 UF
1.75 VA 1.75 VA 1.75 VA 0.70 UF
1.74 VA 1.74 VA 1.74 VA
1.74 VA 1.74 VA 1.74 VA
12.65 UF 12.65 UF 12.65 UF 37.95 UF
30 días
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Consulta Urgencia (g)
Psiquiatría Ambulatoria
Atenciones de Urgencia
80
10 días Intervenciones quirúrgicas
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
80
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
80Traslados (i)
(Habitación Doble ó Individual)
LIBRE ELECCIÓN
Tope
Año/Benef/UFTope Bonificación
Red Los Rios
100
UF
a) RED LOS RIOS
VII REGION a VIII REGIONMETROPOLITANA
b) LIBRE ELECCION
REGIONAL EXCEPTO RG.
METROPOLITANA
LOS RIOS PLUS 20003LRP200120
INDIVIDUAL GRUPAL
NOMBRE :
FUN Nº:
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( e )
UF - Veces Arancel
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
(l)
90
Día Cama Psiquiatría (e)
UF - Veces Arancel
100
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
12.50
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Kinesiterapia
TIPO DE PLAN :
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Óptica (h)
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70
Consulta Oftalmológica
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
2.75
Medicamentos Ambulatorios (k)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
80
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
UF
Kinesiterapia
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
OTROS (Restricciones)
Solo cobertura Libre Eleccion
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
LOS RIOS PLUS 2000
Pieza Individual:
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de
atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se
excluye reembolso.
NOMBRE :3LRP200120CODIGO DE PLAN :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
NOTAS EXPLICATIVAS
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Red Los Rios:
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Clínica Amapolas; Clínica Lircay; Clinica Los Andes de Chillan; INDISA.
Sanatorio Alemán de Concepción; Clínica Bio-Bío; Hospital Clínico del Sur; Clínica Amapolas; Clínica Lircay; Los
Andes de los Angeles; Los Andes de Chillán; Clínica del Maule; Clínica Curicó; Hospital de Curicó; INDISA.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Doble:
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes
Regionales y en Santiago en Clínica INDISA.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,
a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicación médica justificada.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
j) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de
su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su
arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.
Tope General por
Beneficiario l) Nombre Arancel Unidad
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
LOS RIOS PLUS 2000
Pieza Individual:
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de
atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se
excluye reembolso.
NOMBRE :3LRP200120CODIGO DE PLAN :
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
NOTAS EXPLICATIVAS
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Red Los Rios:
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Clínica Amapolas; Clínica Lircay; Clinica Los Andes de Chillan; INDISA.
Sanatorio Alemán de Concepción; Clínica Bio-Bío; Hospital Clínico del Sur; Clínica Amapolas; Clínica Lircay; Los
Andes de los Angeles; Los Andes de Chillán; Clínica del Maule; Clínica Curicó; Hospital de Curicó; INDISA.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Doble:
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes
Regionales y en Santiago en Clínica INDISA.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,
a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Con indicación médica justificada.
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
j) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de
su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su
arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.
Tope General por
Beneficiario l) Nombre Arancel Unidad
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.