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Libre ElecciónCódigo 3LRPE20012

ESPECIAL LOS RIOS PLUS 2000

Puntuación del plan
No analizado

Plan no comercializable.

Desde

$103.011/mes

2,50 UF
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel

0.47
UF 0.47 UF
2.89
VA 2.89 VA
1.42
VA 1.42 VA
1.42
VA 1.42 VA 3.54 UF
5.50
UF 5.01 UF
11.99
UF 10.92 UF
2.75
UF 2.51 UF
5.50
VA 5.01 VA
5.79
VA 3.53 VA
1.31
VA 1.19 VA
1.44
VA 1.31 VA
1.34
VA 1.22 VA
1.34
VA 1.22 VA
31.50
UF 30.00 UF
13.75
UF 12.50 UF
1.25
UF 1.25 UF 12.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f)
7.88 UF 7.50 UF
5.00
VA 5.00 VA
3.81
VA 5.01 VA 12.53 UF
0.55
UF 0.55 UF
0.55
UF 0.55 UF
0.55
UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (j)
2.89 VA 2.89 VA
Box ambulatorio (j)
3.81 VA 5.01 VA
Derecho de Pabellón (ij)
3.53 VA 3.53 VA
Procedimientos (d)
1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio
1.05 VA 1.05 VA
Histopatología
1.16 VA 1.16 VA
1.07
VA 1.07 VA
1.05
VA 1.05 VA
1.42
VA 1.42 VA 3.54 UF
0.85
UF 0.85 UF
0.55
UF 0.55 UF
2.75
VA 2.75 VA
2.75
VA 2.75 VA 2.75 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l)
1.42 VA 1.42 VA
2.53
VA 2.53 VA 3.29 UF
1.58
VA 0.57 UF
1.57
VA
2.32
VA
13.92
UF 41.75 UF
30 días

Fono Cruz Blanca 600 818 0000

Valor Real

Tope

Año/Benef/UF

(n)

Sin Tope

UF

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS

OTROS (Restricciones) (a.1)

Solo cobertura Libre Elección

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)

PRESTACIONES AMBULATORIAS

OTRAS PRESTACIONES

Sin Tope

Sin Tope

UF

Sin Tope

Exámenes

Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia

2.75

Medicamentos Ambulatorios (m)

Óptica (h)

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Consulta Psiquiatría

Materiales Clínicos e Insumos (k)

Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria

90

CODIGO DE PLAN :

Kinesiterapia

Histopatología

Valor Real

100

Honorarios Médicos Quirúrgicos

Medicamentos en hospitalización (k)

INDIVIDUAL

Kinesiterapia

Día Cama Otros

Derecho de Pabellón

Día Cama Especialidades

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)

% Bonif.

Día Cama Sala Cuna-Fototerapia

Laboratorio

TIEMPOS DE ESPERA

UF - Veces Arancel

UTI-UCI

% Bonif.

Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (d)

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)

12.50

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( e )

Día Cama Clínica de Recuperación

Consulta Oftalmológica

Fonoaudiología

Traslados (i)

70

Consulta Médica

80

Sin Tope

FUN Nº:

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :

"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"

"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de
salud:

i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon
dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.

ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan."

NOMBRE :
3LRPE20012
TIPO DE PLAN :

Tope Bonificación

Prótesis y Ortesis

Atenciones de Urgencia

10 días

Consulta Urgencia (g)

Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía
bariátrica o de obesidad, PET C-T.

www.cruzblanca.cl

Día Cama Psiquiatría (e)

Psiquiatría Ambulatoria

ESPECIAL LOS RIOS PLUS 2000

Intervenciones quirúrgicas

Sin Tope

a) LIBRE ELECCIÓN REGIONAL
LIBRE ELECCIÓN
REGION METROPOLITANA

80
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2
1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5
0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10
0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15
0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20
0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25
0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30
0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35
1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40
1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45
1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50
1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55
1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60
2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65
3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70
4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75
4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80
5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas
5.50 4.90 5.50 4.50
____________________________
______________________
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Firma Contratante
Nombre :
Nombre :
Huella Dactilar

Contratante

El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los
cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre
está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las
que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá
modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.

Tope General por Beneficiario
n)
Nombre Arancel
i) Con indicación médica justificada.

n) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el
nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.

j) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.

k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento. ”

l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con
dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para
casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo

Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.

e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.

h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección,
se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33
letra f) de la Ley Nº18.933.

Isapre Cruz Blanca -20

(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que
corresponde devengar la cotización.)

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Unidad

UF

Edad (Años)
Contratante Cargas
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

CODIGO DE PLAN :

g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

m) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones diferentes a región Metropolitana y en Santiago en
Clínica INDISA.

Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF

UF 3500

NOTAS EXPLICATIVAS

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la
cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

3LRPE20012

d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza
la atención.

NOMBRE :

a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en prestadores de regiones
diferentes a región Metropolitana (LIBRE ELECCIÓN REGIONAL). Se excluye reembolso.

ESPECIAL LOS RIOS PLUS 2000