Tope Bonificación UF - Veces Arancel 0.47UF0.47UF 2.89VA2.89VA 1.42VA1.42VA 1.42VA1.42VA3.54UF 5.50UF5.01UF 11.99UF10.92UF 2.75UF2.51UF 5.50VA5.01VA 5.79VA3.53VA 1.31VA1.19VA 1.44VA1.31VA 1.34VA1.22VA 1.34VA1.22VA 31.50UF30.00UF 13.75UF12.50UF 1.25UF1.25UF12.50UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f)7.88UF7.50UF 5.00VA5.00VA 3.81VA5.01VA12.53UF 0.55UF0.55UF 0.55UF0.55UF 0.55UF0.55UF Honorarios Médicos Ambulatorios(j)2.89VA2.89VA Box ambulatorio(j)3.81VA5.01VA Derecho de Pabellón(ij)3.53VA3.53VA Procedimientos(d)1.42VA1.42VA Laboratorio1.05VA1.05VA Histopatología1.16VA1.16VA 1.07VA1.07VA 1.05VA1.05VA 1.42VA1.42VA3.54UF 0.85UF0.85UF 0.55UF0.55UF 2.75VA2.75VA 2.75VA2.75VA2.75UF Atención integral de enfermería y nutricionista(l)1.42VA1.42VA 2.53VA2.53VA3.29UF 1.58VA0.57UF 1.57VA 2.32VA 13.92UF41.75UF 30 días Fono Cruz Blanca 600 818 0000 Valor Real Tope Año/Benef/UF (n) Sin Tope UF PRESTACIONES HOSPITALIZADAS OTROS (Restricciones) (a.1) Solo cobertura Libre Elección Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) PRESTACIONES AMBULATORIAS OTRAS PRESTACIONES Sin Tope Sin Tope UF Sin Tope Exámenes Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 2.75 Medicamentos Ambulatorios(m) Óptica(h) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Consulta Psiquiatría Materiales Clínicos e Insumos(k) Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 90 CODIGO DE PLAN: Kinesiterapia Histopatología Valor Real 100 Honorarios Médicos Quirúrgicos Medicamentos en hospitalización(k) INDIVIDUAL Kinesiterapia Día Cama Otros Derecho de Pabellón Día Cama Especialidades Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) % Bonif. Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Laboratorio TIEMPOS DE ESPERA UF - Veces Arancel UTI-UCI % Bonif. Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(d) Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) 12.50 Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas( e ) Día Cama Clínica de Recuperación Consulta Oftalmológica Fonoaudiología Traslados(i) 70 Consulta Médica 80 Sin Tope FUN Nº: PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." NOMBRE:3LRPE20012 TIPO DE PLAN: Tope Bonificación Prótesis y Ortesis Atenciones de Urgencia 10 días Consulta Urgencia(g) Psiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados,atención dental,cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosde Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad, PET C-T. www.cruzblanca.cl Día Cama Psiquiatría(e) Psiquiatría Ambulatoria ESPECIAL LOS RIOS PLUS 2000 Intervenciones quirúrgicas Sin Tope a) LIBRE ELECCIÓN REGIONALLIBRE ELECCIÓN REGION METROPOLITANA 80
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 __________________________________________________ Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : Huella Dactilar Contratante El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. Tope General por Beneficiario n)Nombre Arancel i)Con indicación médica justificada. n) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. j)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. k)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por Evento hospitalario a aquelque engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público oprivado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. LaCoberturarestringidadePartoCesáreayAbortocorrespondenalasprestacionesreferidasalembarazo(parto,cesárea,aborto,embarazoectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. Isapre Cruz Blanca -20 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Unidad UF Edad (Años)ContratanteCargas c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. CODIGO DE PLAN: g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. m)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones diferentes a región Metropolitana y en Santiago en Clínica INDISA. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF UF 3500 NOTAS EXPLICATIVAS La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 3LRPE20012 d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. NOMBRE : a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura deatenciónhospitalariasi las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en prestadores de regiones diferentes a región Metropolitana (LIBRE ELECCIÓN REGIONAL).Se excluye reembolso. ESPECIAL LOS RIOS PLUS 2000