Preferente
3LRS140120
LOS RIOS EXTRA PLUS 1400SAST
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.35 UF 0.35 UF 0.35 UF 0.35 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.41 UF 3.41 UF 3.74 UF
8.22 UF 8.22 UF 9.02 UF
1.71 UF 1.71 UF 1.87 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.74 VA
2.64 VA 2.64 VA 4.34 VA
0.91 VA 0.91 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA 1.02 VA
0.93 VA 0.93 VA 1.02 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 3.50 UF 3.50 UF 4.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios ( j ) 2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio ( j ) 3.41 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón ( j ) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.63 VA 1.63 VA
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 12.65 UF 37.95 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
TopeVII REGION a VIII REGION
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3LRS140120 NOMBRE : LOS RIOS EXTRA PLUS 1400SAST
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN : Individual Grupal FUN N°
RG. METROPOLITANA RED LOS RIOS EXTRA
PLUS
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Tope Bonificación Tope Bonificación Tope Bonificación Año/Benef/UFTope Bonificación
Sin Tope
a) RED LOS RIOS
8.50
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Derecho de Pabellón
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
Laboratorio
Consulta Oftalmológica
( l )UF - Veces Arancel
Día Cama Otros
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Kinesiterapia
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Médica
Materiales Clínicos e Insumos
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (e)
0.84
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
100
80
Consulta Urgencia (g)
UTI-UCI
70 80
Psiquiatría Ambulatoria
0.41
2.05
0.41
2.22
10090
3.41
2.64
VA
2.05
UF
$ 5000 Sanatorio Alemán
VA
1.13
OTRAS PRESTACIONES
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (k)
Consulta Psiquiatría
0.70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia VA
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas 30 días
Óptica (h)
80 80 80
Prótesis y Ortesis
Traslados (i)
12.65 UF
Atenciones de Urgencia
TIEMPOS DE ESPERA
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.1)
OTRAS RESTRICCIONES
Solo cobertura Libre Eleccion
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
0.41 UF
0.86
0.84Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
UF
Sin Tope
Sin Tope
UF
VA
UF
VA
VA
VA
UF - Veces Arancel
Sin Tope
VA
95% Sin Tope
Sanatorio Aleman
(Habitación
Individual)
VA
VA
VA
UF2.05
www.cruzblanca.cl
1.13
VA
VA
1.63 VA
1.13
1.63
1.63
Valor Real Valor Real Valor Real
0.35 UF 0.35 UF 0.35 UF 0.35 UF
2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.41 UF 3.41 UF 3.74 UF
8.22 UF 8.22 UF 9.02 UF
1.71 UF 1.71 UF 1.87 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.74 VA
2.64 VA 2.64 VA 4.34 VA
0.91 VA 0.91 VA 1.00 VA
0.93 VA 0.93 VA 1.02 VA
0.93 VA 0.93 VA 1.02 VA
14.00 UF 14.00 UF 18.00 UF
6.50 UF 6.50 UF 7.15 UF
0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 3.50 UF 3.50 UF 4.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios ( j ) 2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio ( j ) 3.41 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón ( j ) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
1.13 VA 1.13 VA 2.26 UF
1.63 VA 1.63 VA 0.65 UF
1.63 VA 1.63 VA
1.63 VA 1.63 VA
12.65 UF 12.65 UF 37.95 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
TopeVII REGION a VIII REGION
b) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3LRS140120 NOMBRE : LOS RIOS EXTRA PLUS 1400SAST
LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN : Individual Grupal FUN N°
RG. METROPOLITANA RED LOS RIOS EXTRA
PLUS
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
Tope Bonificación Tope Bonificación Tope Bonificación Año/Benef/UFTope Bonificación
Sin Tope
a) RED LOS RIOS
8.50
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Derecho de Pabellón
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
Laboratorio
Consulta Oftalmológica
( l )UF - Veces Arancel
Día Cama Otros
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
Kinesiterapia
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Médica
Materiales Clínicos e Insumos
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (e)
0.84
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
100
80
Consulta Urgencia (g)
UTI-UCI
70 80
Psiquiatría Ambulatoria
0.41
2.05
0.41
2.22
10090
3.41
2.64
VA
2.05
UF
$ 5000 Sanatorio Alemán
VA
1.13
OTRAS PRESTACIONES
Kinesiterapia
Medicamentos Ambulatorios (k)
Consulta Psiquiatría
0.70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiologia VA
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas 30 días
Óptica (h)
80 80 80
Prótesis y Ortesis
Traslados (i)
12.65 UF
Atenciones de Urgencia
TIEMPOS DE ESPERA
Solo Cobertura Libre Elección Excepto Consulta
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía
fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad (a.1)
OTRAS RESTRICCIONES
Solo cobertura Libre Eleccion
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
0.41 UF
0.86
0.84Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
UF
Sin Tope
Sin Tope
UF
VA
UF
VA
VA
VA
UF - Veces Arancel
Sin Tope
VA
95% Sin Tope
Sanatorio Aleman
(Habitación
Individual)
VA
VA
VA
UF2.05
www.cruzblanca.cl
1.13
VA
VA
1.63 VA
1.13
1.63
1.63
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional
o la institución que realiza la atención.
CODIGO DE PLAN : 3LRS140120 LOS RIOS EXTRA PLUS 1400SAST
NOTAS EXPLICATIVAS
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en
cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Sanatorio
Alemán . Se excluye reembolso.
RED LOS RIOS:
Pieza Individual: Clínica Amapolas;Clinica Davila; Avansalud Providencia; INDISA.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
i) Con indicación médica justificada.
Contratante Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la
diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará
el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan
un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario
de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato
de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.)
j) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias
día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones
hospitalizadas.
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Pieza Doble: Clínica Bio-Bío; Clínica Amapolas; Clínica Lircay; Los Andes de los Angeles; Los Andes de Chillán; Hospital Clínico del
Sur;Clinica del Maule;Clinica Curicó;Clinica Davila; Avansalud Providencia; INDISA.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en
Santiago en Clínica INDISA.
RED LOS RIOS EXTRA
PLUS
Sanatorio Alemán (Habitación Individual)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel
en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del
mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario l) Nombre Arancel Unidad
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20 UF
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UFEdad (Años)
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOMBRE :
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional
o la institución que realiza la atención.
CODIGO DE PLAN : 3LRS140120 LOS RIOS EXTRA PLUS 1400SAST
NOTAS EXPLICATIVAS
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en
cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en Sanatorio
Alemán . Se excluye reembolso.
RED LOS RIOS:
Pieza Individual: Clínica Amapolas;Clinica Davila; Avansalud Providencia; INDISA.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
i) Con indicación médica justificada.
Contratante Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en
el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
l) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por
libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la
diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará
el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan
un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario
de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato
de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.)
j) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias
día cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones
hospitalizadas.
k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario
que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Pieza Doble: Clínica Bio-Bío; Clínica Amapolas; Clínica Lircay; Los Andes de los Angeles; Los Andes de Chillán; Hospital Clínico del
Sur;Clinica del Maule;Clinica Curicó;Clinica Davila; Avansalud Providencia; INDISA.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en
Santiago en Clínica INDISA.
RED LOS RIOS EXTRA
PLUS
Sanatorio Alemán (Habitación Individual)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel
en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del
mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario l) Nombre Arancel Unidad
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20 UF
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UFEdad (Años)
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOMBRE :