% Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 0.47UF0.47UF 2.89VA2.89VA 1.42VA1.42VA 1.42VA1.42VA3.54UF 5.50UF5.01UF 11.99UF5.01UF 2.75UF2.51UF 5.50VA5.01VA 5.79VA3.53VA 1.31VA1.19VA 1.44VA1.31VA 1.34VA1.22VA 1.34VA1.22VA 31.50UF30.00UF 13.75UF12.50UF 1.25UF1.25UF 7.88UF7.50UF 5.00VA5.00VA12.50UF 5.50VA5.01VA12.53UF 0.55UF0.55UF 0.55UF0.55UF 0.55UF0.55UF Honorarios Médicos Ambulatorios(i)2.89VA2.89VA Día Cama(i)5.50VA5.01VA Derecho de Pabellón(i)3.53VA3.53VA Procedimientos(c)1.42VA1.42VA Laboratorio1.05VA1.05VA Histopatología1.16VA1.16VA 1.07VA1.07VA 1.05VA1.05VA 1.42VA1.42VA3.54UF 0.93UF0.93UF 0.55UF0.55UF 2.75VA2.75VA 2.75VA2.75VA2.75UF Atención integral de enfermería y nutricionista(l)1.42VA1.42VA 2.53VA2.53VA3.29UF 1.58VA0.63UF 1.78VA 2.30VA 12.10UF36.30UF Cobertura Internacional Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl PRESTADORES DERIVADOS(a.1.2) PRESTACIONES AMBULATORIASSanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepcion , Clínica Bio Bio. HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIASanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepcion , Clínica Bio Bio. Sólo cobertura Libre Elección 80 Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Sólo cobertura Libre Elección Fonoaudiología LOS RIOS PLUS Valor Real 80 Sólo cobertura Libre Elección Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(d) Individual PRESTACIONES AMBULATORIAS Tope (m) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 30 días 80% Sin Tope Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepcion, Clínica Bio Bio. Pieza Individual UTI-UCI Medicamentos en hospitalización(k) Día Cama Clínica de Recuperación Laboratorio Día Cama Otros Copago Fijo $ 5000 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepcion , Clínica Bio Bio. Cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosdeInfertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad y PET-CT. OTROS (Restricciones) (a.1) Sólo cobertura Libre Elección 12.50UF 8070 Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b) Tope BonificaciónTope Bonificación UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel Histopatología Consulta Médica 70 Consulta Psiquiatría Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección RG. METROPOLITANA Año/Benef/UF TIPO DE PLAN: PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CODIGO DE PLAN:3LRSA20012NOMBRE:LOS RIOS 2000 SAST LIBRE ELECCION REGIONAL Excepto Regiones VII - VIII FUN Nº PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Día Cama Psiquiatría(d) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Derecho de Pabellón Materiales Clínicos e Insumos(k) LIBRE ELECCIÓN Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Honorarios Médicos Quirúrgicos Kinesiterapia Día Cama Especialidades Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(c) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Consulta Urgencia(f) Consulta Oftalmológica Óptica(g) Traslados(h) Prótesis y Ortesis Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Atenciones de Urgencia TIEMPOS DE ESPERA Exámenes10 díasIntervenciones quirúrgicas Sólo cobertura Libre Elección OTRAS PRESTACIONES UF Psiquiatría Ambulatoria2.75 Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Medicamentos Ambulatorios(j) Kinesiterapia
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. k)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. La Cobertura LOS RIOS PLUS sólo se otorga en Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepcion , Clínica Bio Bio., de acuerdo a la Hotelería señalada - Pieza Individual: -, esta última cobertura sólo es aplicable a través de órdenes de atención. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. a) El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura enatencioneso prestaciones realizadas en prestadores de salud deregiones distintas a la Región Metropolitana. Columnas LOS RIOS PLUS. Isapre Cruz Blanca -20 Nombre ArancelUnidad UF Tope General por Beneficiario m) UF 3500 Precio Base Plan de Salud Complementario en UFTABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. LOS RIOS 2000 SASTNOMBRE :3LRSA20012CODIGO DE PLAN: (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar Edad (Años)ContratanteCargas Son prestadores derivados de la cobertura Preferente Regional LOS RIOS PLUS cualquier prestador de los que componen ésta red en las regiones donde ésta cobertura aplica. Es prestador derivado de la cobertura Preferente Regional LOS RIOS PLUS. a.1)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red definida por la Isapre. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. h)Con indicación médica justificada. i)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. Huella Dactilar Contratante d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. NOTAS EXPLICATIVAS