Preferente
3LRSE14012
ESP LOS RIOS EX PLUS 1400SAST
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.35 UF 0.35 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.74 UF 3.41 UF
9.02 UF 8.22 UF
1.87 UF 1.71 UF
3.74 VA 3.41 VA
4.34 VA 2.64 VA
1.00 VA 2.01 VA
2.21 VA 2.21 VA
1.02 VA 0.93 VA
1.02 VA 0.93 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.74 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios ( j ) 2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio ( j ) 3.74 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón ( j ) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l) 1.13 VA 1.13 VA
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.47 VA 0.59 UF
1.47 VA
2.18 VA
13.92 UF 41.75 UF
Cobertura Internacional
FUN N°
95% Sin Tope Sanatorio Alemán,
Clínica Universitaria de Concepción,
Clínica Bío Bio.
(Habitación Individual)
Sólo Cobertura Libre Elección
Tope Bonificación
RG. METROPOLITANA
Individual
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan."
Tope Bonificación
Tope
Año/Benef/UFTope Bonificación
b) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3LRSE14012 NOMBRE : ESPECIAL LOS RIOS EXTRA PLUS 1400SAST
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Otros
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
LIBRE ELECCIÓN
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
8.50
Día Cama Especialidades
(n)UF - Veces Arancel
Medicamentos en hospitalización (k)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
UF
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (d)
Laboratorio Sin Tope
Kinesiterapia
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Día Cama Psiquiatría (e)
90
Medicamentos Ambulatorios (m)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
100
Consulta Urgencia (g)
Histopatología
UTI-UCI
7080
Consulta Médica
$ 5000 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria
de Concepción, Clínica Bío Bio.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Oftalmológica
Kinesiterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas 30 días
Óptica (h)
80
Prótesis y Ortesis
Traslados (i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Atenciones de Urgencia
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
2.05
Sólo Cobertura Libre Elección
TIEMPOS DE ESPERA
Sólo Cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad y PET C-T.
OTRAS RESTRICCIONES (a.1)
Sólo Cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
Sin Tope
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
Sin Tope
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS (a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
UF
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Valor Real Valor Real
0.35 UF 0.35 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.74 UF 3.41 UF
9.02 UF 8.22 UF
1.87 UF 1.71 UF
3.74 VA 3.41 VA
4.34 VA 2.64 VA
1.00 VA 2.01 VA
2.21 VA 2.21 VA
1.02 VA 0.93 VA
1.02 VA 0.93 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f) 4.50 UF 3.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.74 VA 3.41 VA 8.53 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios ( j ) 2.22 VA 2.22 VA
Box ambulatorio ( j ) 3.74 VA 3.41 VA
Derecho de Pabellón ( j ) 2.64 VA 2.64 VA
Procedimientos (d) 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l) 1.13 VA 1.13 VA
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.47 VA 0.59 UF
1.47 VA
2.18 VA
13.92 UF 41.75 UF
Cobertura Internacional
FUN N°
95% Sin Tope Sanatorio Alemán,
Clínica Universitaria de Concepción,
Clínica Bío Bio.
(Habitación Individual)
Sólo Cobertura Libre Elección
Tope Bonificación
RG. METROPOLITANA
Individual
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan."
Tope Bonificación
Tope
Año/Benef/UFTope Bonificación
b) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3LRSE14012 NOMBRE : ESPECIAL LOS RIOS EXTRA PLUS 1400SAST
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Otros
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
LIBRE ELECCIÓN
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
8.50
Día Cama Especialidades
(n)UF - Veces Arancel
Medicamentos en hospitalización (k)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Derecho de Pabellón
UF
Sólo Cobertura Libre Elección
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (d)
Laboratorio Sin Tope
Kinesiterapia
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Día Cama Psiquiatría (e)
90
Medicamentos Ambulatorios (m)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
100
Consulta Urgencia (g)
Histopatología
UTI-UCI
7080
Consulta Médica
$ 5000 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria
de Concepción, Clínica Bío Bio.
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Oftalmológica
Kinesiterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Exámenes 10 días Intervenciones quirúrgicas 30 días
Óptica (h)
80
Prótesis y Ortesis
Traslados (i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Atenciones de Urgencia
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
2.05
Sólo Cobertura Libre Elección
TIEMPOS DE ESPERA
Sólo Cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental,
cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad y PET C-T.
OTRAS RESTRICCIONES (a.1)
Sólo Cobertura Libre Elección
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse
traducidos para proceder a su liquidación.
Sin Tope
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
Sin Tope
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo Cobertura Libre Elección
PRESTADORES DERIVADOS (a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
UF
OTRAS PRESTACIONES (a.1)
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan
de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Contratante
k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”
CODIGO DE PLAN : 3LRSE14012 ESPECIAL LOS RIOS EXTRA PLUS 1400SAST
NOTAS EXPLICATIVAS
UF
n) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el
precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el
plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de
salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.)
j) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior y uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias día
cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UFEdad (Años) Contratante
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada
año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del
mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario n) Nombre Arancel Unidad
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura
señalados.
m) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura
señalados.
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
b) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los
prestadores de Santiago que a continuación se mencionan: Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS:
Huella Dactilar
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular
modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
NOMBRE :
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de
los prestadores de la RED LOS RIOS EXTRA PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en RED LOS RIOS EXTRA
PLUS . Se excluye reembolso.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
i) Con indicación médica justificada.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan
de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
Contratante
k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”
CODIGO DE PLAN : 3LRSE14012 ESPECIAL LOS RIOS EXTRA PLUS 1400SAST
NOTAS EXPLICATIVAS
UF
n) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el
precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el
plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de
salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.)
j) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior y uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias día
cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UFEdad (Años) Contratante
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada
año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio
de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma
fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del
mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario n) Nombre Arancel Unidad
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Cargas
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)
Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura
señalados.
m) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
a.2) Son prestadores derivados del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura
señalados.
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
b) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los
prestadores de Santiago que a continuación se mencionan: Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS:
Huella Dactilar
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular
modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes
mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor,
atendido por enfermeras universitarias.
NOMBRE :
f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de
los prestadores de la RED LOS RIOS EXTRA PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Cobertura Plus en RED LOS RIOS EXTRA
PLUS . Se excluye reembolso.
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
i) Con indicación médica justificada.