PreferenteCódigo 3LRSE14014
ESP LOS RIOS EX PLUS 1400SAST
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$90.151/mes
% Tope Copago Fijo %
0.35 UF
2.22 VA
1.13 VA
1.13 VA 2.83 UF
3.74 UF
9.02 UF
9.02 UF
1.87 UF
3.74 VA
4.34 VA
1.00 VA
2.21 VA
1.02 VA
1.02 VA
18.00 UF
7.15 UF
1.47 VA
2.18 VA
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF
13.92 UF
0.41 UF
0.41 UF
0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA
Histopatología 0.92 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.86 VA
0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF
0.41 UF
2.05 VA
2.05 VA 2.05 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.61 UF
1.47 VA
13.92 UF 41.75 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 4.50 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF
3.74 VA 8.53 UF
80 1.13 VA
2.22 VA
4.34 VA
3.74 UF
4.34 UF
18.00 UF
7.15 UF
2.22 VA
1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA
0.70 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.74 VA
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto,
se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
Sólo Cobertura Libre Elección
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
25 Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.f)
Día Cama Clínica de Recuperación
1.00
PET - CT.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Día cama Maternidad
Día Cama Psiquiatría (1.f)
Atenciones de Urgencia
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre (1.m)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer (1.m)
VA40
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica De la Mujer, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
Consultas de Urgencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.i)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
100
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e) Sin Tope
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
80 Sin Tope
2.05
100
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
80
Sin Tope
80
80
Prótesis y Ortesis
Consulta Psiquiatría
Óptica (1.h)
Cobertura Internacional (1.l)
70
Sólo Cobertura Libre Elección
Día cama Cuidados Intermedios
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
UF 0.21 Clínica De la Mujer,
Clínica Universitaria de
Concepción, Clínica Bío Bio.
Sin Tope
UF
Sólo Cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
UF 0.21 Clínica De la Mujer, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
Sin Tope
Día Cama Otros
(Habitación Individual)
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Urgencia (1.g)
Traslados (1.i)
Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización (2.g) (1.e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
41.75
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) (1.e)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
95% Sin Tope
Clínica De la Mujer,
Clínica Universitaria de Concepción,
Clínica Bío Bio.
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sólo Cobertura Libre Elección
Histopatología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.
CODIGO DE PLAN: 3LRSE14014
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
FUN N°
100
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Bonificación
Tope
Bonificación
TIPO DE PLAN :
ESPECIAL LOS RIOS EX PLUS 1400SAST
1.a) COBERTURA PREFERENTE
Libre Elección Nacional
NOMBRE:
Individual
LIBRE ELECCIÓN NACIONAL
0.35 UF
2.22 VA
1.13 VA
1.13 VA 2.83 UF
3.74 UF
9.02 UF
9.02 UF
1.87 UF
3.74 VA
4.34 VA
1.00 VA
2.21 VA
1.02 VA
1.02 VA
18.00 UF
7.15 UF
1.47 VA
2.18 VA
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF
13.92 UF
0.41 UF
0.41 UF
0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA
Histopatología 0.92 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.86 VA
0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF
0.41 UF
2.05 VA
2.05 VA 2.05 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.61 UF
1.47 VA
13.92 UF 41.75 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.k) 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 4.50 UF 8.50 UF
3.40 VA 8.50 UF
3.74 VA 8.53 UF
80 1.13 VA
2.22 VA
4.34 VA
3.74 UF
4.34 UF
18.00 UF
7.15 UF
2.22 VA
1.47 VA 0.59 UF
2.18 VA
0.70 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 3.74 VA
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto,
se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
Sólo Cobertura Libre Elección
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
25 Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.f)
Día Cama Clínica de Recuperación
1.00
PET - CT.
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Día cama Maternidad
Día Cama Psiquiatría (1.f)
Atenciones de Urgencia
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre (1.m)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer (1.m)
VA40
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Clínica De la Mujer, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
Consultas de Urgencia
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Traslados (1.i)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
100
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e) Sin Tope
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
80 Sin Tope
2.05
100
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
80
Sin Tope
80
80
Prótesis y Ortesis
Consulta Psiquiatría
Óptica (1.h)
Cobertura Internacional (1.l)
70
Sólo Cobertura Libre Elección
Día cama Cuidados Intermedios
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
UF 0.21 Clínica De la Mujer,
Clínica Universitaria de
Concepción, Clínica Bío Bio.
Sin Tope
UF
Sólo Cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sólo Cobertura Libre Elección
UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
UF 0.21 Clínica De la Mujer, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
Sin Tope
Día Cama Otros
(Habitación Individual)
Psiquiatría Ambulatoria
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Urgencia (1.g)
Traslados (1.i)
Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización (2.g) (1.e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
41.75
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) (1.e)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
95% Sin Tope
Clínica De la Mujer,
Clínica Universitaria de Concepción,
Clínica Bío Bio.
Sin Tope
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Sólo Cobertura Libre Elección
Histopatología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.
CODIGO DE PLAN: 3LRSE14014
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Kinesiterapia
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
FUN N°
100
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Bonificación
Tope
Bonificación
TIPO DE PLAN :
ESPECIAL LOS RIOS EX PLUS 1400SAST
1.a) COBERTURA PREFERENTE
Libre Elección Nacional
NOMBRE:
Individual
LIBRE ELECCIÓN NACIONAL
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
Huella Dactilar
Contratante
Contratante Cargas
Nombre Arancel (5.a)
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED
LOS RIOS EXTRA PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado (Habitación Individual) . Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización
en suite o departamento.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Isapre Cruz Blanca -31
Unidad
$
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones Hospitalarias y ambulatorias del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y
topes de cobertura señalados.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: ESPECIAL LOS RIOS EX PLUS 1400SAST
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia
nuclear magnética.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Son prestadores derivados Ambulatorios del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente
a la atención hospitalizada.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS: Clínica De la Mujer, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)
1.e) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
UF 3500
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a
continuación se mencionan: Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope General por Beneficiario (2.b)
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
CODIGO DE PLAN : 3LRSE14014
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
NOMBRE : ESPECIAL LOS RIOS EX PLUS 1400SAST
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
1.m) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenologia propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
Huella Dactilar
Contratante
Contratante Cargas
Nombre Arancel (5.a)
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED
LOS RIOS EXTRA PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado (Habitación Individual) . Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización
en suite o departamento.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Isapre Cruz Blanca -31
Unidad
$
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones Hospitalarias y ambulatorias del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y
topes de cobertura señalados.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de
enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: ESPECIAL LOS RIOS EX PLUS 1400SAST
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia
nuclear magnética.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Son prestadores derivados Ambulatorios del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en
un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de
libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente
a la atención hospitalizada.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS: Clínica De la Mujer, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)
1.e) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
UF 3500
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a
continuación se mencionan: Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Tope General por Beneficiario (2.b)
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
CODIGO DE PLAN : 3LRSE14014
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
NOMBRE : ESPECIAL LOS RIOS EX PLUS 1400SAST