Preferente
3LRSE16915
ESP LOS RIOS EX PLUS 1600 SAST
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
% Tope Copago Fijo % %
0.37 UF 0.37 UF
1.96 VA 1.96 VA
1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF
4.18 UF 3.81 UF
10.01 UF 9.12 UF
10.01 UF 9.12 UF
2.09 UF 1.91 UF
4.18 VA 3.81 VA
4.82 VA 2.94 VA
1.00 VA 2.19 VA
2.41 VA 2.41 VA
1.02 VA 0.93 VA
1.02 VA 0.93 VA
23.10 UF 15.40 UF
9.35 UF 8.50 UF
1.73 VA 1.73 VA
2.35 VA 2.35 VA
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF
13.92 UF 13.92 UF
0.95 UF 0.95 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.78 UF 3.85 UF
3.80 VA 3.80 VA 9.50 UF
4.18 VA 3.81 VA 9.53 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 1.96 VA 1.96 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.94 VA 2.94 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 1.23 VA
Radioterapia 1.23 VA 1.23 VA
Laboratorio 0.64 VA 0.64 VA
Histopatología 0.70 VA 0.70 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.65 VA 0.65 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF
0.45 UF 0.45 UF
2.25 VA 2.25 VA
2.25 VA 2.25 VA 2.25 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.23 VA 1.23 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.23 VA 1.23 VA 4.06 UF
2.19 VA 2.19 VA 2.85 UF
1.73 VA 1.73 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.05 UF 0.95 UF
1.21 VA 0.74 VA
5.78 UF 3.85 UF
2.34 UF 2.13 UF
0.49 VA 0.49 VA
1.96 VA 1.96 VA
4.82 VA 2.94 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.35 VA 2.35 VA
0.77 UF 0.77 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.18 VA 3.81 VA
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40 401.00 VA
NOMBRE: ESPECIAL LOS RIOS EXTRA PLUS 1600SAST
UF
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Bonificación
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
PARTO - CESÁREA - ABORTO - EMBARAZO ECTÓPICO - HOSPITALIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO O ABORTO
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Individual
LIBRE ELECCIÓN
Prestaciones Fertilización PAD (1.o):
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Otros
TIPO DE PLAN :
Sólo Cobertura Libre Elección
RG. METROPOLITANA
FUN N°
1.a) COBERTURA PREFERENTE
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Bonificación
TopeTope
CODIGO DE PLAN: 3LRSE16915
41.75
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
1.a.3) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
80
Sin Tope
Kinesiterapia
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
95% Sin Tope
Sanatorio Alemán,
Clínica Universitaria de Concepción,
Clínica Bío Bio.
Bonificación
9.50
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de
Concepción, Clínica Bío Bio.
2.25
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiterapia
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
UF
Atenciones de Urgencia
Fonoaudiología
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
1.00 VA
(Habitación Individual)
Sólo Cobertura Libre Elección
90
Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabellón
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Cobertura Internacional (1.l)
Consulta Urgencia (1.g)
Óptica (1.h)
Sin Tope
100
80
90
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Pabellón
Prótesis y Ortesis
80 Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Traslados (1.i)
Sólo cobertura Libre Elección
70
100
Sin Tope
80
8080 Sin Tope
90
Consultas de Urgencia
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
25
Medicamentos Ambulatorios (1.j) Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET - CT.
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
90
Sin Tope
Día cama Maternidad
25
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
0.37 UF 0.37 UF
1.96 VA 1.96 VA
1.23 VA 1.23 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF
4.18 UF 3.81 UF
10.01 UF 9.12 UF
10.01 UF 9.12 UF
2.09 UF 1.91 UF
4.18 VA 3.81 VA
4.82 VA 2.94 VA
1.00 VA 2.19 VA
2.41 VA 2.41 VA
1.02 VA 0.93 VA
1.02 VA 0.93 VA
23.10 UF 15.40 UF
9.35 UF 8.50 UF
1.73 VA 1.73 VA
2.35 VA 2.35 VA
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF
13.92 UF 13.92 UF
0.95 UF 0.95 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.78 UF 3.85 UF
3.80 VA 3.80 VA 9.50 UF
4.18 VA 3.81 VA 9.53 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.45 UF 0.45 UF
0.45 UF 0.45 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 1.96 VA 1.96 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 2.94 VA 2.94 VA
Procedimientos (1.c) 1.23 VA 1.23 VA
Radioterapia 1.23 VA 1.23 VA
Laboratorio 0.64 VA 0.64 VA
Histopatología 0.70 VA 0.70 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.65 VA 0.65 VA
0.91 VA 0.91 VA
1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF
0.45 UF 0.45 UF
2.25 VA 2.25 VA
2.25 VA 2.25 VA 2.25 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.23 VA 1.23 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.23 VA 1.23 VA 4.06 UF
2.19 VA 2.19 VA 2.85 UF
1.73 VA 1.73 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.05 UF 0.95 UF
1.21 VA 0.74 VA
5.78 UF 3.85 UF
2.34 UF 2.13 UF
0.49 VA 0.49 VA
1.96 VA 1.96 VA
4.82 VA 2.94 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.35 VA 2.35 VA
0.77 UF 0.77 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.18 VA 3.81 VA
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40 401.00 VA
NOMBRE: ESPECIAL LOS RIOS EXTRA PLUS 1600SAST
UF
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Bonificación
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
PARTO - CESÁREA - ABORTO - EMBARAZO ECTÓPICO - HOSPITALIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO O ABORTO
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sólo cobertura Libre Elección
UF
Individual
LIBRE ELECCIÓN
Prestaciones Fertilización PAD (1.o):
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Otros
TIPO DE PLAN :
Sólo Cobertura Libre Elección
RG. METROPOLITANA
FUN N°
1.a) COBERTURA PREFERENTE
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Bonificación
TopeTope
CODIGO DE PLAN: 3LRSE16915
41.75
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
1.a.3) LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana
80
Sin Tope
Kinesiterapia
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
95% Sin Tope
Sanatorio Alemán,
Clínica Universitaria de Concepción,
Clínica Bío Bio.
Bonificación
9.50
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de
Concepción, Clínica Bío Bio.
2.25
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Kinesiterapia
UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70
UF
Atenciones de Urgencia
Fonoaudiología
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
1.00 VA
(Habitación Individual)
Sólo Cobertura Libre Elección
90
Laboratorio
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Día cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabellón
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Cobertura Internacional (1.l)
Consulta Urgencia (1.g)
Óptica (1.h)
Sin Tope
100
80
90
80
Sólo Cobertura Libre Elección
Pabellón
Prótesis y Ortesis
80 Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Traslados (1.i)
Sólo cobertura Libre Elección
70
100
Sin Tope
80
8080 Sin Tope
90
Consultas de Urgencia
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
25
Medicamentos Ambulatorios (1.j) Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET - CT.
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
90
Sin Tope
Día cama Maternidad
25
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31
de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste
y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
CODIGO DE PLAN : 3LRSE16915
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones
por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones Hospitalarias y ambulatorias del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura
señalados.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS:
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice
de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: ESPECIAL LOS RIOS EXTRA PLUS 1600SAST
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y
los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Son prestadores derivados Ambulatorios del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a continuación se
mencionan: Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Unidad
Huella Dactilar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Contratante
UF 3500
Nombre Arancel (5.a)
Contratante
NOMBRE : ESPECIAL LOS RIOS EXTRA PLUS 1600SAST
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
Tope General por Beneficiario (2.b)
Isapre Cruz Blanca -31 $
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS EXTRA PLUS
más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado (Habitación Individual) . Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
Cargas
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31
de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste
y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
CODIGO DE PLAN : 3LRSE16915
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones
por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo
letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a.2) Son prestadores derivados para las prestaciones Hospitalarias y ambulatorias del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura
señalados.
RED LOS RIOS EXTRA PLUS:
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se
devenga la remuneración.
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por
año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación
corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el
Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario
mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos
hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice
de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: ESPECIAL LOS RIOS EXTRA PLUS 1600SAST
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia nuclear magnética.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y
los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago
que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Son prestadores derivados Ambulatorios del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a continuación se
mencionan: Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Unidad
Huella Dactilar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Contratante
UF 3500
Nombre Arancel (5.a)
Contratante
NOMBRE : ESPECIAL LOS RIOS EXTRA PLUS 1600SAST
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
Tope General por Beneficiario (2.b)
Isapre Cruz Blanca -31 $
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS EXTRA PLUS
más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado (Habitación Individual) . Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
Cargas
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.