PreferenteCódigo 3LRST20815
LOS RIOS EXTRA PLUS 2000SAST
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$108.590/mes
% Tope Copago Fijo % %
5.50 UF 5.01 UF
11.99 UF 10.92 UF
11.99 UF 10.92 UF
2.75 UF 2.51 UF
5.50 VA 5.01 VA
5.79 VA 3.53 VA
1.31 VA 1.31 VA
2.78 VA 2.78 VA
1.34 VA 1.22 VA
1.34 VA 1.22 VA
22.05 UF 21.00 UF
13.75 UF 12.50 UF
0.47 UF 0.47 UF
2.31 VA 2.31 VA
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
1.96 VA 1.96 VA
2.66 VA 2.66 VA
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.25 UF 1.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.51 UF 5.25 UF
5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
5.50 VA 5.01 VA 12.53 UF
0.51 UF 0.51 UF
0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.31 VA 2.31 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 3.53 VA 3.53 VA
Procedimientos (1.c) 1.42 VA 1.42 VA
Radioterapia 1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio 0.74 VA 0.74 VA
Histopatología 0.81 VA 0.81 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.75 VA 0.75 VA
1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.51 UF 0.51 UF
2.53 VA 2.53 VA
2.53 VA 2.53 VA 2.53 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.42 VA 1.42 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.42 VA 1.42 VA 4.69 UF
2.53 VA 2.53 VA 3.29 UF
1.78 VA 1.78 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
2.31 VA
3.53 VA
1.58 VA 1.58 VA 0.63 UF
2.64 VA 2.64 VA
0.79 UF 0.79 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 5.50 VA 5.01 VA
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Kinesiterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
90100
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabellón
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
LOS RIOS EXTRA PLUS 2000SAST
80
70
Sólo Cobertura Libre Elección
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
80
100
NOMBRE:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.
LIBRE ELECCIÓN
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
FUN N°
Tope
TIPO DE PLAN : Individual
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
1.a) COBERTURA PREFERENTE
RG. METROPOLITANA
Sin Tope
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Bonificación
Tope
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
Bonificación
(Habitación Individual)
95% Sin Tope
Sanatorio Alemán,
Clínica Universitaria de
Concepción,
Clínica Bío Bio.
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Psiquiatría
Histopatología
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA
MAYOR AMBULATORIA
12.50
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Bonificación
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
UF 0.21 Sanatorio Alemán,
Clínica Universitaria de
Concepción, Clínica Bío Bio.
80
UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis y Ortesis
70
Consulta Urgencia (1.g)
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Kinesiterapia
Consulta Médica
90
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prótesis y Órtesis
Sin Tope
80
UF
80
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Fonoaudiología
Sólo Cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
2.53
OTRAS PRESTACIONES
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
40
70 Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Traslados (1.i)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
Atenciones de Urgencia
Cobertura Internacional (1.l)
Óptica (1.h)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
CODIGO DE PLAN: 3LRST20815
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin TopeSólo Cobertura Libre Elección 90Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
5.50 UF 5.01 UF
11.99 UF 10.92 UF
11.99 UF 10.92 UF
2.75 UF 2.51 UF
5.50 VA 5.01 VA
5.79 VA 3.53 VA
1.31 VA 1.31 VA
2.78 VA 2.78 VA
1.34 VA 1.22 VA
1.34 VA 1.22 VA
22.05 UF 21.00 UF
13.75 UF 12.50 UF
0.47 UF 0.47 UF
2.31 VA 2.31 VA
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
1.96 VA 1.96 VA
2.66 VA 2.66 VA
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.25 UF 1.25 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 5.51 UF 5.25 UF
5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
5.50 VA 5.01 VA 12.53 UF
0.51 UF 0.51 UF
0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.31 VA 2.31 VA
Derecho de Pabellón (1.d) 3.53 VA 3.53 VA
Procedimientos (1.c) 1.42 VA 1.42 VA
Radioterapia 1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio 0.74 VA 0.74 VA
Histopatología 0.81 VA 0.81 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.75 VA 0.75 VA
1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.51 UF 0.51 UF
2.53 VA 2.53 VA
2.53 VA 2.53 VA 2.53 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.42 VA 1.42 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.42 VA 1.42 VA 4.69 UF
2.53 VA 2.53 VA 3.29 UF
1.78 VA 1.78 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
2.31 VA
3.53 VA
1.58 VA 1.58 VA 0.63 UF
2.64 VA 2.64 VA
0.79 UF 0.79 UF
Box ambulatorio (1.d) (2.a) 5.50 VA 5.01 VA
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Kinesiterapia
Sólo Cobertura Libre Elección
90100
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intermedios
Derecho de Pabellón
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
LOS RIOS EXTRA PLUS 2000SAST
80
70
Sólo Cobertura Libre Elección
Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.
80
100
NOMBRE:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.
LIBRE ELECCIÓN
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
FUN N°
Tope
TIPO DE PLAN : Individual
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
(2.b)
1.a) COBERTURA PREFERENTE
RG. METROPOLITANA
Sin Tope
RED LOS RIOS EXTRA PLUS
Bonificación
Tope
1.a.3) LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto RG.
Metropolitana
Bonificación
(Habitación Individual)
95% Sin Tope
Sanatorio Alemán,
Clínica Universitaria de
Concepción,
Clínica Bío Bio.
Sin Tope
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Día Cama Psiquiatría
Histopatología
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA
MAYOR AMBULATORIA
12.50
Día Cama Especialidades
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Bonificación
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
UF 0.21 Sanatorio Alemán,
Clínica Universitaria de
Concepción, Clínica Bío Bio.
80
UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis y Ortesis
70
Consulta Urgencia (1.g)
Consulta Oftalmológica
Sin Tope
Kinesiterapia
Consulta Médica
90
Día Cama Clínica de Recuperación
Sólo Cobertura Libre Elección
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prótesis y Órtesis
Sin Tope
80
UF
80
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Fonoaudiología
Sólo Cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
2.53
OTRAS PRESTACIONES
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 80
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
40
70 Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Traslados (1.i)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
Atenciones de Urgencia
Cobertura Internacional (1.l)
Óptica (1.h)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
CODIGO DE PLAN: 3LRST20815
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin TopeSólo Cobertura Libre Elección 90Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
CODIGO DE PLAN : 3LRST20815 LOS RIOS EXTRA PLUS 2000SAST
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
Huella Dactilar
Contratante
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
2.- Definiciones
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS
EXTRA PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: LOS RIOS EXTRA PLUS 2000SAST
$
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.a.2) Son prestadores derivados Hospitalarios y Ambulatorios del prestador preferente, los siguientes señalados: Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. de acuerdo al nivel
de hoteleria y topes de cobertura señalados.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Tope General por Beneficiario
(2.b)
Isapre Cruz Blanca -31
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Contratante
UnidadNombre Arancel (5.a)
RED LOS RIOS EXTRA PLUS: Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= resonancia nuclear
magnética.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a
continuación se mencionan: Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Edad (Años) Cargas
UF 3500
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Afiliado
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
1.- Coberturas
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
CODIGO DE PLAN : 3LRST20815 LOS RIOS EXTRA PLUS 2000SAST
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
Huella Dactilar
Contratante
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de
la respectiva bonificación.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
2.- Definiciones
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS
EXTRA PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: LOS RIOS EXTRA PLUS 2000SAST
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1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.a.2) Son prestadores derivados Hospitalarios y Ambulatorios del prestador preferente, los siguientes señalados: Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. de acuerdo al nivel
de hoteleria y topes de cobertura señalados.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión
de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Tope General por Beneficiario
(2.b)
Isapre Cruz Blanca -31
NOMBRE :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Contratante
UnidadNombre Arancel (5.a)
RED LOS RIOS EXTRA PLUS: Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= resonancia nuclear
magnética.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno
o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a
continuación se mencionan: Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Edad (Años) Cargas
UF 3500