Libre ElecciónCódigo 3LV2201211
LOS VALLES 2200
- Puntuación del plan
- 3,2
Plan no comercializable.
Desde
$114.209/mes
Grupal FUN N°
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.51 UF 0.51 UF 0.51 UF
3.12 VA 3.12 VA 3.12 VA
1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA
1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA 3.77 UF
5.50 UF 5.50 UF 5.50 UF
12.14 UF 12.14 UF 13.49 UF
2.75 UF 2.75 VA 2.75 UF
5.50 VA 5.50 VA 5.50 VA
5.19 VA 5.19 VA 5.77 VA
1.75 VA 1.75 VA 1.94 VA
1.92 VA 1.92 VA 1.94 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.58 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.58 VA
36.00 UF 36.00 UF 37.80 UF
14.50 UF 14.50 UF 15.95 UF
1.35 UF 1.35 UF 1.35 UF 13.50 UF
5.40 VA 5.40 VA 5.40 VA 13.50 UF
5.50 VA 5.50 VA 5.50 VA 13.75 UF
0.61 UF 0.61 UF 0.61 UF
0.61 UF 0.61 UF 0.61 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.12 VA 3.12 VA 3.12 VA
Box ambulatorio (i) 5.50 VA 5.50 VA 5.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 5.19 VA 5.19 VA 5.19 VA
Procedimientos (d) 1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA
Laboratorio 1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
Histopatología 1.31 VA 1.31 VA 1.31 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.22 VA 1.22 VA 1.22 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA 3.77 UF
1.02 UF 1.02 UF 1.02 UF
0.61 UF 0.61 UF 0.61 UF
3.05 VA 3.05 VA 3.05 VA
3.05 VA 3.05 VA 3.05 VA 3.05 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l) 1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA
2.69 VA 2.69 VA 2.69 VA 3.49 UF
1.58 VA 1.58 VA 1.58 VA 0.63 UF
1.90 VA 1.90 VA 1.90 VA
2.82 VA 2.82 VA 2.82 VA
13.92 UF 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
30 días
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN :
Año/Benef/UF
100
80
Consulta Psiquiatría
CODIGO DE PLAN : LOS VALLES 22003LV2201211
Medicamentos Ambulatorios (j)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Kinesiterapia
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Histopatología
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Óptica (g)
Traslados (h)
Fonoaudiología
OTRAS PRESTACIONES
UF
80
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prótesis y Ortesis
100
70
90
80
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiterapia
3.05
10 días Intervenciones quirúrgicas
Solo Cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad y PET C-T.
OTROS (Restricciones) (a.1)
Solo cobertura Libre Elección
8080
Psiquiatría Ambulatoria
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestadores Red
Los Valles
(Habitación Doble ó
Individual)
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia
Tope Bonificación Tope BonificaciónTope Bonificación
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
NOMBRE :
a) RED LOS VALLES
NACIONAL Regiones V y VI Regiones V y VI
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría (e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Laboratorio
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (k)
b) LIBRE ELECCION ZONA CENTRO
NORTE
Tope
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel (k)
LIBRE ELECCIÓN
Individual
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.51 UF 0.51 UF 0.51 UF
3.12 VA 3.12 VA 3.12 VA
1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA
1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA 3.77 UF
5.50 UF 5.50 UF 5.50 UF
12.14 UF 12.14 UF 13.49 UF
2.75 UF 2.75 VA 2.75 UF
5.50 VA 5.50 VA 5.50 VA
5.19 VA 5.19 VA 5.77 VA
1.75 VA 1.75 VA 1.94 VA
1.92 VA 1.92 VA 1.94 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.58 VA
2.32 VA 2.32 VA 2.58 VA
36.00 UF 36.00 UF 37.80 UF
14.50 UF 14.50 UF 15.95 UF
1.35 UF 1.35 UF 1.35 UF 13.50 UF
5.40 VA 5.40 VA 5.40 VA 13.50 UF
5.50 VA 5.50 VA 5.50 VA 13.75 UF
0.61 UF 0.61 UF 0.61 UF
0.61 UF 0.61 UF 0.61 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 3.12 VA 3.12 VA 3.12 VA
Box ambulatorio (i) 5.50 VA 5.50 VA 5.50 VA
Derecho de Pabellón (i) 5.19 VA 5.19 VA 5.19 VA
Procedimientos (d) 1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA
Laboratorio 1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
Histopatología 1.31 VA 1.31 VA 1.31 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.22 VA 1.22 VA 1.22 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.19 VA 1.19 VA 1.19 VA
1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA 3.77 UF
1.02 UF 1.02 UF 1.02 UF
0.61 UF 0.61 UF 0.61 UF
3.05 VA 3.05 VA 3.05 VA
3.05 VA 3.05 VA 3.05 VA 3.05 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l) 1.51 VA 1.51 VA 1.51 VA
2.69 VA 2.69 VA 2.69 VA 3.49 UF
1.58 VA 1.58 VA 1.58 VA 0.63 UF
1.90 VA 1.90 VA 1.90 VA
2.82 VA 2.82 VA 2.82 VA
13.92 UF 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
30 días
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN :
Año/Benef/UF
100
80
Consulta Psiquiatría
CODIGO DE PLAN : LOS VALLES 22003LV2201211
Medicamentos Ambulatorios (j)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Kinesiterapia
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Histopatología
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
Óptica (g)
Traslados (h)
Fonoaudiología
OTRAS PRESTACIONES
UF
80
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prótesis y Ortesis
100
70
90
80
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiterapia
3.05
10 días Intervenciones quirúrgicas
Solo Cobertura Libre Elección
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con
drogas biológicas, cirugía bariátrica o de
obesidad y PET C-T.
OTROS (Restricciones) (a.1)
Solo cobertura Libre Elección
8080
Psiquiatría Ambulatoria
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (c)
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestadores Red
Los Valles
(Habitación Doble ó
Individual)
Exámenes
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
Atenciones de Urgencia
Tope Bonificación Tope BonificaciónTope Bonificación
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( d)
NOMBRE :
a) RED LOS VALLES
NACIONAL Regiones V y VI Regiones V y VI
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Psiquiatría (e)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (e)
Laboratorio
Día Cama Otros
Medicamentos en hospitalización (k)
b) LIBRE ELECCION ZONA CENTRO
NORTE
Tope
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel (k)
LIBRE ELECCIÓN
Individual
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada
para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
Nombre ArancelTope General por Beneficiario m)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
NOMBRE :3LV2201211
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Prestadores Red Los Valles:
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las
Regiones V y VI.
Hospital Naval, Hospital Clínico Viña del Mar, Clínica San Antonio
NOTAS EXPLICATIVAS
CODIGO DE PLAN :
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes
de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería
señalado. Se excluye reembolso.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,
a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Doble:
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Pieza Individual:
Clínica Reñaca, Clínica Ciudad del Mar, Clínica ISAMEDICA, FUSAT, Hospital Naval, Hospital Clínico Viña
del Mar, Clínica San Antonio, Clínica Integral
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
Unidad
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
LOS VALLES 2200
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 15 y 35
años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa
Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para
mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización
marca el término del evento. ”
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes
de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer
día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada
para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
UF
Edad (Años) Contratante Cargas
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20
Nombre ArancelTope General por Beneficiario m)
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
NOMBRE :3LV2201211
e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Prestadores Red Los Valles:
d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las
Regiones V y VI.
Hospital Naval, Hospital Clínico Viña del Mar, Clínica San Antonio
NOTAS EXPLICATIVAS
CODIGO DE PLAN :
a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes
de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS VALLES más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería
señalado. Se excluye reembolso.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,
a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Doble:
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Pieza Individual:
Clínica Reñaca, Clínica Ciudad del Mar, Clínica ISAMEDICA, FUSAT, Hospital Naval, Hospital Clínico Viña
del Mar, Clínica San Antonio, Clínica Integral
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de
las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta
forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
Unidad
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
LOS VALLES 2200
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 15 y 35
años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa
Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para
mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento
hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial
(público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización
marca el término del evento. ”