Preferente
3LV9014121
LOS VALLES 1400 90ST HCVM
Puntuación del plan 2,3
Plan no comercializable
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
Nota Espec
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago Prestador %Bonif Tope $ Copago Prestador
Derecho de pabellón 6 90 153,978 90 171,086 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 273,365 90 273,365 90 273,365
Honorarios Matrona 90 75,501 90 75,501 90 75,501
Atención Inmediata recién nacido 90 16,688 90 16,688 90 16,688
Visita Neonatólogo 90 7,384 90 7,384 90 7,384
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 90 214,759 90 238,621 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
H Honorarios Médicos 90 352,293 90 352,293 90 352,293
Honorarios Matrona 90 75,501 90 75,501 90 75,501
O Atención Inmediata recién nacido 90 16,688 90 16,688 90 16,688
Visita Neonatólogo 90 7,384 90 7,384 90 7,384
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 214,759 90 238,621 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
P Honorarios Médicos 90 287,640 90 287,640 90 287,640
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 503,467 90 559,408 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 519,653 90 519,653 90 519,653
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 308,969 90 343,298 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
A Honorarios Médicos 90 565,084 90 565,084 90 565,084
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 107,379 90 119,310 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 210,838 90 210,838 90 210,838
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 1,037,324 90 1,152,582 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
R Honorarios Médicos 90 2,297,825 90 2,297,825 90 2,297,825
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 767,863 90 853,181 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 907,939 90 907,939 90 907,939
A DIAS CAMA
Medicina 90 71,830 90 85,023 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
S Sala Cuna 90 35,915 90 42,512 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Adulto 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Pediatria 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Neonatal 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 90 316,639 90 351,821 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC: 21
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 90 125,776 90 139,751 90 Sin Tope (*)CVNC: 21
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 8,904 80 8904 80 8,904
Consulta Médica de Urgencia 80 8,904 80 8,904 $ 5000 (*)CVNC:
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 8,904 80 8,904 80 8904 11
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 2,372 80 2,372 80 2372
Estudio de Lípidos Sanguineos 80 4,925 80 4,925 80 4925
B Perfil Bioquímico 80 10,216 80 10,216 80 10216
Urocultivo 80 2,919 80 2,919 80 2919
U Orina Completa 80 1,642 80 1,642 80 1642
Densitometría Osea 80 28,467 80 28,467 80 28467
L Citodiagnóstico Corriente 80 4,816 80 4,816 80 4816
Estudio Histopatológico corriente 80 12,642 80 12,642 80 12642
A Exploración Vitreorretinal 80 4,417 80 4,417 80 4417
Electrocardiograma de reposo 80 4,663 80 4,663 80 4663
T Ecocardiograma Doppler 80 47,118 80 47,118 80 47118
Gastroduodenoscopía 80 62,513 80 62,513 80 62513
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 37,302 80 37,302 80 37302
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 12,516 80 12,516 80 12516
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 13,074 80 13,074 80 13074
I Mamografía Bilateral 80 15,128 80 15,128 80 15128
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80 6,537 80 6,537 80 6537
A TAC de cerebro 80 44,825 80 44,825 80 44825
Ecotomografía Abdominal 80 17,743 80 17,743 80 17743
S Ecotomografía Ginecológica 80 9,338 80 9,338 80 9338 14
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 1,472 80 1,472 80 1472 12
Reeducación Motriz (A) 80 982 80 982 80 982 13
2.05 UF
2.83 UF
(*)CVNC:
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
3LV9014121 LOS VALLES 1400 90ST HCVM
LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto
Regiones V-VI y XIII
LOS VALLES PLUS
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Las siguientes prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección: Cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas
y cirugía bariátrica o de obesidad.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en
UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
a) PREFERENTE REGIONAL LOS VALLLES
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
Nota (E) : Individualización del prestador :
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
- Psiquiatría Ambulatoria
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas
En atenciones bajo la modalidad Libre Elección Región Metropolitana definidas en el Plan de Salud Complementario, el porcentaje de bonificación ambulatoria y hospitalaria disminuye.
Nota (C) : Reajustabilidad
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
(*)La cobertura Preferente Regional LOS VALLES se obtiene con prestadores de las regiones V-VI, tanto a través de ordenes de atención (bonos), como reembolsos.
El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura en atenciones o prestaciones realizadas en prestadores de salud de regiones distintas a la Región Metropolitana. Columnas Libre Elección
Regional, Preferente Regional Los Valles, Los Valles Plus.
La Cobertura LOS VALLES PLUS sólo se otorga en Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas, de acuerdo a la Hotelería señalada - Pieza Individual ó Doble - , esta última cobertura sólo es
aplicable a través de órdenes de atención.
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
Nota Espec
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago Prestador %Bonif Tope $ Copago Prestador
Derecho de pabellón 6 90 153,978 90 171,086 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 273,365 90 273,365 90 273,365
Honorarios Matrona 90 75,501 90 75,501 90 75,501
Atención Inmediata recién nacido 90 16,688 90 16,688 90 16,688
Visita Neonatólogo 90 7,384 90 7,384 90 7,384
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 90 214,759 90 238,621 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
H Honorarios Médicos 90 352,293 90 352,293 90 352,293
Honorarios Matrona 90 75,501 90 75,501 90 75,501
O Atención Inmediata recién nacido 90 16,688 90 16,688 90 16,688
Visita Neonatólogo 90 7,384 90 7,384 90 7,384
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 214,759 90 238,621 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
P Honorarios Médicos 90 287,640 90 287,640 90 287,640
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 503,467 90 559,408 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 519,653 90 519,653 90 519,653
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 308,969 90 343,298 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
A Honorarios Médicos 90 565,084 90 565,084 90 565,084
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 107,379 90 119,310 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 210,838 90 210,838 90 210,838
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 1,037,324 90 1,152,582 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
R Honorarios Médicos 90 2,297,825 90 2,297,825 90 2,297,825
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 767,863 90 853,181 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 907,939 90 907,939 90 907,939
A DIAS CAMA
Medicina 90 71,830 90 85,023 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
S Sala Cuna 90 35,915 90 42,512 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Adulto 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Pediatria 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Neonatal 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 90 316,639 90 351,821 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC: 21
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 90 125,776 90 139,751 90 Sin Tope (*)CVNC: 21
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 8,904 80 8904 80 8,904
Consulta Médica de Urgencia 80 8,904 80 8,904 $ 5000 (*)CVNC:
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 8,904 80 8,904 80 8904 11
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 2,372 80 2,372 80 2372
Estudio de Lípidos Sanguineos 80 4,925 80 4,925 80 4925
B Perfil Bioquímico 80 10,216 80 10,216 80 10216
Urocultivo 80 2,919 80 2,919 80 2919
U Orina Completa 80 1,642 80 1,642 80 1642
Densitometría Osea 80 28,467 80 28,467 80 28467
L Citodiagnóstico Corriente 80 4,816 80 4,816 80 4816
Estudio Histopatológico corriente 80 12,642 80 12,642 80 12642
A Exploración Vitreorretinal 80 4,417 80 4,417 80 4417
Electrocardiograma de reposo 80 4,663 80 4,663 80 4663
T Ecocardiograma Doppler 80 47,118 80 47,118 80 47118
Gastroduodenoscopía 80 62,513 80 62,513 80 62513
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 37,302 80 37,302 80 37302
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 12,516 80 12,516 80 12516
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 13,074 80 13,074 80 13074
I Mamografía Bilateral 80 15,128 80 15,128 80 15128
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80 6,537 80 6,537 80 6537
A TAC de cerebro 80 44,825 80 44,825 80 44825
Ecotomografía Abdominal 80 17,743 80 17,743 80 17743
S Ecotomografía Ginecológica 80 9,338 80 9,338 80 9338 14
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 1,472 80 1,472 80 1472 12
Reeducación Motriz (A) 80 982 80 982 80 982 13
2.05 UF
2.83 UF
(*)CVNC:
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
3LV9014121 LOS VALLES 1400 90ST HCVM
LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto
Regiones V-VI y XIII
LOS VALLES PLUS
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Las siguientes prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección: Cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas
y cirugía bariátrica o de obesidad.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en
UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
a) PREFERENTE REGIONAL LOS VALLLES
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
Nota (E) : Individualización del prestador :
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
- Psiquiatría Ambulatoria
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas
En atenciones bajo la modalidad Libre Elección Región Metropolitana definidas en el Plan de Salud Complementario, el porcentaje de bonificación ambulatoria y hospitalaria disminuye.
Nota (C) : Reajustabilidad
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
(*)La cobertura Preferente Regional LOS VALLES se obtiene con prestadores de las regiones V-VI, tanto a través de ordenes de atención (bonos), como reembolsos.
El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura en atenciones o prestaciones realizadas en prestadores de salud de regiones distintas a la Región Metropolitana. Columnas Libre Elección
Regional, Preferente Regional Los Valles, Los Valles Plus.
La Cobertura LOS VALLES PLUS sólo se otorga en Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas, de acuerdo a la Hotelería señalada - Pieza Individual ó Doble - , esta última cobertura sólo es
aplicable a través de órdenes de atención.