PreferenteCódigo 3LV9014714
LOS VALLES 1400 90ST HCVM
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$97.051/mes
% Tope Copago Fijo % %
0.34 UF 0.34 UF
2.00 VA 2.00 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.92 UF 3.15 UF
10.80 UF 6.30 UF
10.80 UF 6.30 UF
1.96 UF 1.58 UF
3.92 VA 3.15 VA
5.18 VA 4.66 VA
1.75 VA 1.57 VA
1.93 VA 1.73 VA
2.32 VA 2.09 VA
2.32 VA 2.09 VA
16.20 UF 14.58 UF
6.44 UF 5.79 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.05 UF 3.65 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.92 VA 3.15 VA 8.27 UF
3.00 VA 3.00 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.00 VA 2.00 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 4.66 VA 4.66 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
3.00 VA 3.00 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.53 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 3.92 VA 3.15 VA
0.73 UF 0.73 UF
2.00 VA 2.00 VA
5.18 VA 4.66 VA
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Cobertura Internacional (1.l)
Atención de Urgencia
Fono Cruz Blanca 600 818 0000
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Sólo cobertura Libre Elección 40
80 Sin Tope
90
Traslados (1.h)
70
41.75 UF
Sólo cobertura Libre Elección
Atención Inmediata RN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Bonificación
Sin Tope
Sin Tope
Día cama cuidados Intensivos
8.50
Histopatología
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
En Tipo de Habitacion
Individual
UF
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
70
Día Cama Otros
Consulta Médica
Prótesis y Ortesis
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Fonoaudiología
90
RG. METROPOLITANA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Derecho de Pabellón
Día cama cuidados Intermedios
Día Cama Clínica de Recuperación
Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Tope
90% Sin Tope
Hospital Clínico de Viña
del Mar
y Hospital de Niños y
Cunas
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Endodoncia: Molar
80
80
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Sin Tope
LOS VALLES 1400 90ST HCVM
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
3LV9014714 NOMBRE :
Kinesiterapia
UF
Consulta Psiquiatría
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Consulta Urgencia (1.f)
Consulta Oftalmológica
Kinesiterapia
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
www.cruzblanca.cl
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2) Clínica Avansalud Providencia Santiago
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Individual FUN Nº
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
LIBRE ELECCION REGIONAL
excepto región Metropolitana
a) PREFERENTE REGIONAL LOS VALLLES
2.05
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3) Clínica Bicentenario
Tope máx. año
contrato por
beneficiario. (2.b)
Tope máx. año contrato
por beneficiario. (2.b)
80
Traslados (1.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
LIBRE ELECCIÓN
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
80
UF 0.28 Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños
y Cunas
Sólo cobertura Libre Elección
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia: Incisivo
Endodoncia: Premolar
BonificaciónBonificación
Psiquiatría Ambulatoria
Óptica (1.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
LIBRE ELECCIÓN
VA
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS PARA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Consultas de Urgencia
1.00
PRESTADORES DERIVADOS
OTROS (Restricciones) (1.a.1)
Cgía bariátrica,metabólica, fotorrefractiva (lasik):Honorarios(1.m)(2.e)
Cgía bariátrica,metabólica, fotorrefractiva (lasik):Pabellón(1.m)(2.e)
Tratamientos de Infertilidad y PET CT.
Tope máx. año contrato
por beneficiario.(2.b)Bonificación % Bonificación Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas Cobertura de acuerdo a la región del prestador utilizado.
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
80
80
0.34 UF 0.34 UF
2.00 VA 2.00 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.92 UF 3.15 UF
10.80 UF 6.30 UF
10.80 UF 6.30 UF
1.96 UF 1.58 UF
3.92 VA 3.15 VA
5.18 VA 4.66 VA
1.75 VA 1.57 VA
1.93 VA 1.73 VA
2.32 VA 2.09 VA
2.32 VA 2.09 VA
16.20 UF 14.58 UF
6.44 UF 5.79 UF
0.85 UF 0.85 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.05 UF 3.65 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.92 VA 3.15 VA 8.27 UF
3.00 VA 3.00 VA
2.18 VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF
Drogas biológicas (2.f) 13.92 UF 13.92 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.00 VA 2.00 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 4.66 VA 4.66 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
0.86 VA 0.86 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
3.00 VA 3.00 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
1.47 VA 1.47 VA 0.53 UF
2.18 VA 2.18 VA
Box ambulatorio (1.i)(2.a) 3.92 VA 3.15 VA
0.73 UF 0.73 UF
2.00 VA 2.00 VA
5.18 VA 4.66 VA
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
Cobertura Internacional (1.l)
Atención de Urgencia
Fono Cruz Blanca 600 818 0000
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Sólo cobertura Libre Elección 40
80 Sin Tope
90
Traslados (1.h)
70
41.75 UF
Sólo cobertura Libre Elección
Atención Inmediata RN
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Laboratorio
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Bonificación
Sin Tope
Sin Tope
Día cama cuidados Intensivos
8.50
Histopatología
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Psiquiatría (1.d)
En Tipo de Habitacion
Individual
UF
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
70
Día Cama Otros
Consulta Médica
Prótesis y Ortesis
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Fonoaudiología
90
RG. METROPOLITANA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Derecho de Pabellón
Día cama cuidados Intermedios
Día Cama Clínica de Recuperación
Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Tope
90% Sin Tope
Hospital Clínico de Viña
del Mar
y Hospital de Niños y
Cunas
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Endodoncia: Molar
80
80
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Sin Tope
LOS VALLES 1400 90ST HCVM
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
3LV9014714 NOMBRE :
Kinesiterapia
UF
Consulta Psiquiatría
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Consulta Urgencia (1.f)
Consulta Oftalmológica
Kinesiterapia
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
www.cruzblanca.cl
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.2) Clínica Avansalud Providencia Santiago
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Individual FUN Nº
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
LIBRE ELECCION REGIONAL
excepto región Metropolitana
a) PREFERENTE REGIONAL LOS VALLLES
2.05
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3) Clínica Bicentenario
Tope máx. año
contrato por
beneficiario. (2.b)
Tope máx. año contrato
por beneficiario. (2.b)
80
Traslados (1.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
LIBRE ELECCIÓN
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
80
UF 0.28 Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños
y Cunas
Sólo cobertura Libre Elección
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia: Incisivo
Endodoncia: Premolar
BonificaciónBonificación
Psiquiatría Ambulatoria
Óptica (1.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
LIBRE ELECCIÓN
VA
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS PARA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Consultas de Urgencia
1.00
PRESTADORES DERIVADOS
OTROS (Restricciones) (1.a.1)
Cgía bariátrica,metabólica, fotorrefractiva (lasik):Honorarios(1.m)(2.e)
Cgía bariátrica,metabólica, fotorrefractiva (lasik):Pabellón(1.m)(2.e)
Tratamientos de Infertilidad y PET CT.
Tope máx. año contrato
por beneficiario.(2.b)Bonificación % Bonificación Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas Cobertura de acuerdo a la región del prestador utilizado.
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
80
80
LOS VALLES 1400 90ST HCVM
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la
totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a.2) Es prestador derivado de la cobertura ambulatoria Preferente Regional LOS VALLES, Clínica Avansalud Providencia
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) La Cobertura sólo se otorga en Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas, de acuerdo a la Hotelería señalada - En tipo de Habitación Individual - , esta última cobertura sólo es
aplicable a través de órdenes de atención. Se excluye de la cobertura preferente el Suite o Depto.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD LOS VALLES 1400 90ST HCVM
1.- Coberturas
NOMBRE :3LV9014714
Cargas
CODIGO DE PLAN :
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al
que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario (2.b) Nombre Arancel (5.a)
Huella Dactilar
Contratante
Unidad
Edad (Años) Contratante
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura Internacional, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas,
en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -31 $
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
1.a.3) Es prestador derivado hospitalario de la cobertura Preferente Regional LOS VALLES, Clínica Bicentenario
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la
totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.a.2) Es prestador derivado de la cobertura ambulatoria Preferente Regional LOS VALLES, Clínica Avansalud Providencia
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) La Cobertura sólo se otorga en Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas, de acuerdo a la Hotelería señalada - En tipo de Habitación Individual - , esta última cobertura sólo es
aplicable a través de órdenes de atención. Se excluye de la cobertura preferente el Suite o Depto.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD LOS VALLES 1400 90ST HCVM
1.- Coberturas
NOMBRE :3LV9014714
Cargas
CODIGO DE PLAN :
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al
que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario (2.b) Nombre Arancel (5.a)
Huella Dactilar
Contratante
Unidad
Edad (Años) Contratante
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte
de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura Internacional, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.m) La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir
las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas,
en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -31 $
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
1.a.3) Es prestador derivado hospitalario de la cobertura Preferente Regional LOS VALLES, Clínica Bicentenario