PreferenteCódigo 3LV9018121
LOS VALLES 1800 90ST HCVM
- Puntuación del plan
- 2,5
Plan no comercializable.
Desde
$94.413/mes
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
Nota Espec
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago Prestador %Bonif Tope $ Copago Prestador
Derecho de pabellón 6 90 153,978 90 171,086 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 326,314 90 326,314 90 326,314 (m)
Honorarios Matrona 90 90,125 90 90,125 90 90,125
Atención Inmediata recién nacido 90 19,493 90 19,493 90 19,493
Visita Neonatólogo 90 8,904 90 8,904 90 8,904
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 90 214,759 90 238,621 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
H Honorarios Médicos 90 420,530 90 420,530 90 420,530
Honorarios Matrona 90 90,125 90 90,125 90 90,125
O Atención Inmediata recién nacido 90 19,493 90 19,493 90 19,493
Visita Neonatólogo 90 8,904 90 8,904 90 8,904
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 214,759 90 238,621 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
P Honorarios Médicos 90 343,354 90 343,354 90 343,354
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 503,467 90 559,408 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 620,307 90 620,307 90 620,307
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 308,969 90 343,298 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
A Honorarios Médicos 90 674,537 90 674,537 90 674,537
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 107,379 90 119,310 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 251,676 90 251,676 90 251,676
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 1,037,324 90 1,152,582 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
R Honorarios Médicos 90 2,742,899 90 2,742,899 90 2,742,899
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 767,863 90 853,181 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 1,083,801 90 1,083,801 90 1,083,801
A DIAS CAMA
Medicina 90 92,353 90 93,428 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
S Sala Cuna 90 46,176 90 46,714 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Adulto 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Pediatria 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Neonatal 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 90 480,235 90 533,595 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC: 21
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 90 203,176 90 225,752 90 Sin Tope (*)CVNC: 21
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 10,641 80 10641 80 10,641
Consulta Médica de Urgencia 80 10,641 80 10,641 $ 5000 (*)CVNC:
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 10,641 80 10,641 80 10641 11
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 2,767 80 2,767 80 2767
Estudio de Lípidos Sanguineos 80 5,746 80 5,746 80 5746
B Perfil Bioquímico 80 11,918 80 11,918 80 11918
Urocultivo 80 3,405 80 3,405 80 3405
U Orina Completa 80 1,915 80 1,915 80 1915
Densitometría Osea 80 33,254 80 33,254 80 33254
L Citodiagnóstico Corriente 80 5,619 80 5,619 80 5619
Estudio Histopatológico corriente 80 14,749 80 14,749 80 14749
A Exploración Vitreorretinal 80 5,160 80 5,160 80 5160
Electrocardiograma de reposo 80 5,447 80 5,447 80 5447
T Ecocardiograma Doppler 80 55,040 80 55,040 80 55040
Gastroduodenoscopía 80 66,722 80 66,722 80 66722
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 43,574 80 43,574 80 43574
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 14,620 80 14,620 80 14620
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 15,202 80 15,202 80 15202
I Mamografía Bilateral 80 17,591 80 17,591 80 17591
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80 7,601 80 7,601 80 7601
A TAC de cerebro 80 52,122 80 52,122 80 52122
Ecotomografía Abdominal 80 20,631 80 20,631 80 20631
S Ecotomografía Ginecológica 80 10,859 80 10,859 80 10859 14
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 1,720 80 1,720 80 1720 12
Reeducación Motriz (A) 80 1,147 80 1,147 80 1147 13
2.45 UF
3.30 UF
(*)CVNC:
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
3LV9018121 LOS VALLES 1800 90ST HCVM
LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto
Regiones V-VI y XIII
LOS VALLES PLUS
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Las siguientes prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección: Cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas
y cirugía bariátrica o de obesidad.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en
UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
a) PREFERENTE REGIONAL LOS VALLLES
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
Nota (E) : Individualización del prestador :
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
- Psiquiatría Ambulatoria
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas
En atenciones bajo la modalidad Libre Elección Región Metropolitana definidas en el Plan de Salud Complementario, el porcentaje de bonificación ambulatoria y hospitalaria disminuye.
Nota (C) : Reajustabilidad
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
(*)La cobertura Preferente Regional LOS VALLES se obtiene con prestadores de las regiones V-VI, tanto a través de ordenes de atención (bonos), como reembolsos.
El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura en atenciones o prestaciones realizadas en prestadores de salud de regiones distintas a la Región Metropolitana. Columnas Libre Elección
Regional, Preferente Regional Los Valles, Los Valles Plus.
La Cobertura LOS VALLES PLUS sólo se otorga en Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas, de acuerdo a la Hotelería señalada - Pieza Individual ó Doble - , esta última cobertura sólo es
aplicable a través de órdenes de atención.
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
Nota Espec
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago Prestador %Bonif Tope $ Copago Prestador
Derecho de pabellón 6 90 153,978 90 171,086 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 326,314 90 326,314 90 326,314 (m)
Honorarios Matrona 90 90,125 90 90,125 90 90,125
Atención Inmediata recién nacido 90 19,493 90 19,493 90 19,493
Visita Neonatólogo 90 8,904 90 8,904 90 8,904
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 90 214,759 90 238,621 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
H Honorarios Médicos 90 420,530 90 420,530 90 420,530
Honorarios Matrona 90 90,125 90 90,125 90 90,125
O Atención Inmediata recién nacido 90 19,493 90 19,493 90 19,493
Visita Neonatólogo 90 8,904 90 8,904 90 8,904
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 214,759 90 238,621 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
P Honorarios Médicos 90 343,354 90 343,354 90 343,354
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 503,467 90 559,408 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 620,307 90 620,307 90 620,307
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 308,969 90 343,298 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
A Honorarios Médicos 90 674,537 90 674,537 90 674,537
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 107,379 90 119,310 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 251,676 90 251,676 90 251,676
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 1,037,324 90 1,152,582 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
R Honorarios Médicos 90 2,742,899 90 2,742,899 90 2,742,899
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 767,863 90 853,181 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 1,083,801 90 1,083,801 90 1,083,801
A DIAS CAMA
Medicina 90 92,353 90 93,428 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
S Sala Cuna 90 46,176 90 46,714 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Adulto 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Pediatria 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Neonatal 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 90 480,235 90 533,595 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC: 21
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 90 203,176 90 225,752 90 Sin Tope (*)CVNC: 21
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 10,641 80 10641 80 10,641
Consulta Médica de Urgencia 80 10,641 80 10,641 $ 5000 (*)CVNC:
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 10,641 80 10,641 80 10641 11
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 2,767 80 2,767 80 2767
Estudio de Lípidos Sanguineos 80 5,746 80 5,746 80 5746
B Perfil Bioquímico 80 11,918 80 11,918 80 11918
Urocultivo 80 3,405 80 3,405 80 3405
U Orina Completa 80 1,915 80 1,915 80 1915
Densitometría Osea 80 33,254 80 33,254 80 33254
L Citodiagnóstico Corriente 80 5,619 80 5,619 80 5619
Estudio Histopatológico corriente 80 14,749 80 14,749 80 14749
A Exploración Vitreorretinal 80 5,160 80 5,160 80 5160
Electrocardiograma de reposo 80 5,447 80 5,447 80 5447
T Ecocardiograma Doppler 80 55,040 80 55,040 80 55040
Gastroduodenoscopía 80 66,722 80 66,722 80 66722
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 43,574 80 43,574 80 43574
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 14,620 80 14,620 80 14620
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 15,202 80 15,202 80 15202
I Mamografía Bilateral 80 17,591 80 17,591 80 17591
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80 7,601 80 7,601 80 7601
A TAC de cerebro 80 52,122 80 52,122 80 52122
Ecotomografía Abdominal 80 20,631 80 20,631 80 20631
S Ecotomografía Ginecológica 80 10,859 80 10,859 80 10859 14
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 1,720 80 1,720 80 1720 12
Reeducación Motriz (A) 80 1,147 80 1,147 80 1147 13
2.45 UF
3.30 UF
(*)CVNC:
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
3LV9018121 LOS VALLES 1800 90ST HCVM
LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto
Regiones V-VI y XIII
LOS VALLES PLUS
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Las siguientes prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección: Cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas
y cirugía bariátrica o de obesidad.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en
UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
a) PREFERENTE REGIONAL LOS VALLLES
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
Nota (E) : Individualización del prestador :
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
- Psiquiatría Ambulatoria
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas
En atenciones bajo la modalidad Libre Elección Región Metropolitana definidas en el Plan de Salud Complementario, el porcentaje de bonificación ambulatoria y hospitalaria disminuye.
Nota (C) : Reajustabilidad
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
(*)La cobertura Preferente Regional LOS VALLES se obtiene con prestadores de las regiones V-VI, tanto a través de ordenes de atención (bonos), como reembolsos.
El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura en atenciones o prestaciones realizadas en prestadores de salud de regiones distintas a la Región Metropolitana. Columnas Libre Elección
Regional, Preferente Regional Los Valles, Los Valles Plus.
La Cobertura LOS VALLES PLUS sólo se otorga en Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas, de acuerdo a la Hotelería señalada - Pieza Individual ó Doble - , esta última cobertura sólo es
aplicable a través de órdenes de atención.