PreferenteCódigo 3LV9022121
LOS VALLES 2200 90ST HCVM
- Puntuación del plan
- 2,8
Plan no comercializable.
Desde
$103.328/mes
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
Nota Espec
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago Prestador %Bonif Tope $ Copago Prestador
Derecho de pabellón 6 90 154,250 90 171,388 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 384,188 90 384,188 90 384,188 (m)
Honorarios Matrona 90 106,109 90 106,109 90 106,109
Atención Inmediata recién nacido 90 22,299 90 22,299 90 22,299
Visita Neonatólogo 90 11,076 90 11,076 90 11,076
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 90 215,138 90 239,042 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
H Honorarios Médicos 90 495,115 90 495,115 90 495,115
Honorarios Matrona 90 106,109 90 106,109 90 106,109
O Atención Inmediata recién nacido 90 22,299 90 22,299 90 22,299
Visita Neonatólogo 90 11,076 90 11,076 90 11,076
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 215,138 90 239,042 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
P Honorarios Médicos 90 404,251 90 404,251 90 404,251
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 504,356 90 560,395 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 730,323 90 730,323 90 730,323
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 309,514 90 343,905 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
A Honorarios Médicos 90 794,172 90 794,172 90 794,172
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 107,569 90 119,521 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 296,313 90 296,313 90 296,313
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 1,039,155 90 1,154,617 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
R Honorarios Médicos 90 3,229,375 90 3,229,375 90 3,229,375
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 769,219 90 854,687 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 1,276,023 90 1,276,023 90 1,276,023
A DIAS CAMA
Medicina 90 100,334 90 107,501 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
S Sala Cuna 90 50,167 90 53,750 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Adulto 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Pediatria 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Neonatal 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 90 664,941 90 738,823 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC: 21
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 90 280,577 90 311,752 90 Sin Tope (*)CVNC: 21
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 13,248 80 13248 80 13,248
Consulta Médica de Urgencia 80 13,248 80 13,248 $ 5000 (*)CVNC:
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 13,248 80 13,248 80 13248 11
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 3,360 80 3,360 80 3360
Estudio de Lípidos Sanguineos 80 6,978 80 6,978 80 6978
B Perfil Bioquímico 80 14,472 80 14,472 80 14472
Urocultivo 80 4,135 80 4,135 80 4135
U Orina Completa 80 2,326 80 2,326 80 2326
Densitometría Osea 80 38,040 80 38,040 80 38040
L Citodiagnóstico Corriente 80 6,823 80 6,823 80 6823
Estudio Histopatológico corriente 80 17,910 80 17,910 80 17910
A Exploración Vitreorretinal 80 5,903 80 5,903 80 5903
Electrocardiograma de reposo 80 6,231 80 6,231 80 6231
T Ecocardiograma Doppler 80 62,963 80 62,963 80 62963
Gastroduodenoscopía 80 70,997 80 70,997 80 70997
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 49,846 80 49,846 80 49846
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 16,725 80 16,725 80 16725
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 18,547 80 18,547 80 18547
I Mamografía Bilateral 80 21,461 80 21,461 80 21461
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80 9,273 80 9,273 80 9273
A TAC de cerebro 80 63,588 80 63,588 80 63588
Ecotomografía Abdominal 80 25,170 80 25,170 80 25170
S Ecotomografía Ginecológica 80 13,248 80 13,248 80 13248 14
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 1,968 80 1,968 80 1968 12
Reeducación Motriz (A) 80 1,312 80 1,312 80 1312 13
3.05 UF
3.77 UF
(*)CVNC:
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
3LV9022121 LOS VALLES 2200 90ST HCVM
LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto
Regiones V-VI y XIII
LOS VALLES PLUS
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Las siguientes prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección: Cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas
y cirugía bariátrica o de obesidad.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en
UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
a) PREFERENTE REGIONAL LOS VALLLES
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
Nota (E) : Individualización del prestador :
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
- Psiquiatría Ambulatoria
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas
En atenciones bajo la modalidad Libre Elección Región Metropolitana definidas en el Plan de Salud Complementario, el porcentaje de bonificación ambulatoria y hospitalaria disminuye.
Nota (C) : Reajustabilidad
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
(*)La cobertura Preferente Regional LOS VALLES se obtiene con prestadores de las regiones V-VI, tanto a través de ordenes de atención (bonos), como reembolsos.
El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura en atenciones o prestaciones realizadas en prestadores de salud de regiones distintas a la Región Metropolitana. Columnas Libre Elección
Regional, Preferente Regional Los Valles, Los Valles Plus.
La Cobertura LOS VALLES PLUS sólo se otorga en Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas, de acuerdo a la Hotelería señalada - Pieza Individual ó Doble - , esta última cobertura sólo es
aplicable a través de órdenes de atención.
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
Nota Espec
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago Prestador %Bonif Tope $ Copago Prestador
Derecho de pabellón 6 90 154,250 90 171,388 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 384,188 90 384,188 90 384,188 (m)
Honorarios Matrona 90 106,109 90 106,109 90 106,109
Atención Inmediata recién nacido 90 22,299 90 22,299 90 22,299
Visita Neonatólogo 90 11,076 90 11,076 90 11,076
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 90 215,138 90 239,042 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
H Honorarios Médicos 90 495,115 90 495,115 90 495,115
Honorarios Matrona 90 106,109 90 106,109 90 106,109
O Atención Inmediata recién nacido 90 22,299 90 22,299 90 22,299
Visita Neonatólogo 90 11,076 90 11,076 90 11,076
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 215,138 90 239,042 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
P Honorarios Médicos 90 404,251 90 404,251 90 404,251
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 504,356 90 560,395 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 730,323 90 730,323 90 730,323
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 309,514 90 343,905 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
A Honorarios Médicos 90 794,172 90 794,172 90 794,172
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 107,569 90 119,521 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 296,313 90 296,313 90 296,313
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 1,039,155 90 1,154,617 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
R Honorarios Médicos 90 3,229,375 90 3,229,375 90 3,229,375
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 769,219 90 854,687 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Honorarios Médicos 90 1,276,023 90 1,276,023 90 1,276,023
A DIAS CAMA
Medicina 90 100,334 90 107,501 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
S Sala Cuna 90 50,167 90 53,750 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Adulto 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Pediatria 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
UTI Neonatal 90 211,092 90 234,547 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC:
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 90 664,941 90 738,823 (*) 90 Sin Tope (*)CVNC: 21
Apendicectomia- Hospitalización por Neumonia 90 280,577 90 311,752 90 Sin Tope (*)CVNC: 21
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 13,248 80 13248 80 13,248
Consulta Médica de Urgencia 80 13,248 80 13,248 $ 5000 (*)CVNC:
A Consulta Psiquiatrica (A) 80 13,248 80 13,248 80 13248 11
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80 3,360 80 3,360 80 3360
Estudio de Lípidos Sanguineos 80 6,978 80 6,978 80 6978
B Perfil Bioquímico 80 14,472 80 14,472 80 14472
Urocultivo 80 4,135 80 4,135 80 4135
U Orina Completa 80 2,326 80 2,326 80 2326
Densitometría Osea 80 38,040 80 38,040 80 38040
L Citodiagnóstico Corriente 80 6,823 80 6,823 80 6823
Estudio Histopatológico corriente 80 17,910 80 17,910 80 17910
A Exploración Vitreorretinal 80 5,903 80 5,903 80 5903
Electrocardiograma de reposo 80 6,231 80 6,231 80 6231
T Ecocardiograma Doppler 80 62,963 80 62,963 80 62963
Gastroduodenoscopía 80 70,997 80 70,997 80 70997
O Hemodiálisis con insumos incluidos 80 49,846 80 49,846 80 49846
Rodillera, bota larga o corta de yeso 80 16,725 80 16,725 80 16725
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80 18,547 80 18,547 80 18547
I Mamografía Bilateral 80 21,461 80 21,461 80 21461
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 80 9,273 80 9,273 80 9273
A TAC de cerebro 80 63,588 80 63,588 80 63588
Ecotomografía Abdominal 80 25,170 80 25,170 80 25170
S Ecotomografía Ginecológica 80 13,248 80 13,248 80 13248 14
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80 1,968 80 1,968 80 1968 12
Reeducación Motriz (A) 80 1,312 80 1,312 80 1312 13
3.05 UF
3.77 UF
(*)CVNC:
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A ______________________________________________________ Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
3LV9022121 LOS VALLES 2200 90ST HCVM
LIBRE ELECCION
REGIONAL Excepto
Regiones V-VI y XIII
LOS VALLES PLUS
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Las siguientes prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección: Cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas
y cirugía bariátrica o de obesidad.
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en
UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
a) PREFERENTE REGIONAL LOS VALLLES
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
Nota (E) : Individualización del prestador :
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
- Psiquiatría Ambulatoria
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas
En atenciones bajo la modalidad Libre Elección Región Metropolitana definidas en el Plan de Salud Complementario, el porcentaje de bonificación ambulatoria y hospitalaria disminuye.
Nota (C) : Reajustabilidad
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
(*)La cobertura Preferente Regional LOS VALLES se obtiene con prestadores de las regiones V-VI, tanto a través de ordenes de atención (bonos), como reembolsos.
El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura en atenciones o prestaciones realizadas en prestadores de salud de regiones distintas a la Región Metropolitana. Columnas Libre Elección
Regional, Preferente Regional Los Valles, Los Valles Plus.
La Cobertura LOS VALLES PLUS sólo se otorga en Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas, de acuerdo a la Hotelería señalada - Pieza Individual ó Doble - , esta última cobertura sólo es
aplicable a través de órdenes de atención.