Grupal % Bonif.% Bonif.% Bonif. Valor RealValor RealValor Real 0.41UF0.41UF0.41UF0.41UF 2.39VA2.39VA2.39VA2.39VA 1.32VA1.32VA1.32VA1.32VA 1.32VA1.32VA1.32VA1.32VA 1.32VA1.32VA1.32VA1.32VA3.30UF 4.05UF4.25UF4.30UF 8.10UF9.72UF10.80UF 2.03UF2.13UF2.15UF 4.05VA4.25VA4.30VA 4.66VA4.66VA5.18VA 1.57VA1.57VA1.75VA 1.73VA1.73VA1.92VA 2.09VA2.09VA2.32VA 2.09VA2.09VA2.32VA 22.11UF22.11UF24.57UF 9.36UF9.36UF10.40UF 1.08UF1.08UF1.08UF1.08UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)5.53UF5.53UF6.14UF6.14UF 4.32VA4.32VA4.32VA4.32VA10.75UF 4.05VA4.25VA4.25VA4.25VA10.63UF 0.49UF0.49UF0.49UF 0.49UF0.49UF0.49UF 0.49UF0.49UF Honorarios Médicos Ambulatorios(i)2.39VA2.39VA Box ambulatorio(i)4.05VA4.25VA Derecho de Pabellón(i)4.66VA4.66VA Procedimientos(c)1.32VA1.32VA Laboratorio0.98VA0.98VA Histopatología1.08VA1.08VA 1.00VA1.00VA 0.98VA0.98VA 1.32VA1.32VA3.30UF 1.11UF1.11UF 0.49UF0.49UF 2.45VA2.45VA 2.45VA2.45VA2.45UF Atención integral de enfermería y nutricionista(l)1.32VA1.32VA 2.35VA2.35VA3.05UF 1.47VA1.47VA0.53UF 2.76VA2.76VA 2.49VA2.49VA 13.92UF13.92UF41.75UF Fono Cruz Blanca 600 818 0000 Sin Tope Sin Tope 2.45 Honorarios Médicos Quirúrgicos LIBRE ELECCIÓN Día Cama Clínica de Recuperación Tope Bonificación 0.98 Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Día Cama Psiquiatría(d) Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b) UF - Veces Arancel 9580 (m)UF - Veces Arancel 10.75UF UF - Veces Arancel Sin Tope FUN Nº Tope BonificaciónTope BonificaciónTope Bonificación LIBRE ELECCION REGIONAL Excepto Regiones V-VI y XIII a) PREFERENTE REGIONAL LOS VALLLES Tope 2.35 VA 95% Sin Tope Hospitales Clínico de Viña del Mar - Niños y Cunas UF 1.08 1.11UF 1.00 Día cama cuidados Intensivos e Intermedios 95 4.66 Consulta Médica Materiales Clínicos e Insumos(k) Medicamentos en hospitalización(k) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Histopatología 80 Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Año/Benef/UF TIPO DE PLAN:Individual CODIGO DE PLAN: Atención Inmediata RN PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Regiones V y VI UF - Veces Arancel LOS VALLES PLUS VA Atenciones de Urgencia 3LV9518121NOMBRE:LOS VALLES 1800 95ST HCVM Kinesiterapia RG. METROPOLITANA Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(d) 1.32 4.25 70 TIEMPOS DE ESPERA 80 13.92 VA 2.76 80 UF 30 días10 díasIntervenciones quirúrgicas www.cruzblanca.cl Exámenes OTRAS PRESTACIONES Solo cobertura Libre Elección Cobertura de acuerdo a la región del prestador utilizado. Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia 2.49 80 1.47 Cirugíafotorrefractiva(lasik),tratamientosde Infertilidad,tratamientoscondrogasbiológicas, cirugía bariátrica o de obesidad y PET C-T. OTROS (Restricciones) (a.1) Consulta Psiquiatría 2.45VA Óptica(g) Traslados(h) Prótesis y Ortesis Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Fonoaudiología Psiquiatría Ambulatoria VA VA 80 2.45 VA VA UF0.49 VA VA 1.32 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PRESTACIONES AMBULATORIAS Clínica Bicentenario Prestador Derivado Sin Tope Día Cama Especialidades Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Día Cama Otros Derecho de Pabellón Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos( c) Medicamentos Ambulatorios(j) VA VA2.39 Sin Tope $ 5000 Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas VA 0.49 VA Consulta Urgencia(f) Consulta OftalmológicaUF Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Laboratorio 0.98VA 1.32VA Kinesiterapia
LOS VALLES 1800 95ST HCVM a) Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Tope General por Beneficiario m) UF 3500Isapre Cruz Blanca -20 UnidadNombre Arancel b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. UF Son prestadores derivados de la cobertura Preferente Regional LOS VALLES cualquier prestador de las regiones donde ésta cobertura aplica. Es prestador derivado de la cobertura Preferente Regional LOS VALLES PLUS, Clínica Bicentenario a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. NOTAS EXPLICATIVAS CODIGO DE PLAN:3LV9518121NOMBRE : El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura en atenciones o prestaciones realizadas en prestadores de salud de regiones distintas a la Región Metropolitana. Columnas Libre Elección Regional, Preferente Regional Los Valles, Los Valles Plus. La cobertura Preferente Regional LOS VALLES se obtiene con prestadores de las regiones V-VI, tanto a través de ordenes de atención (bonos), como reembolsos. LaCobertura LOS VALLES PLUS sólo se otorga en Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas,de acuerdo a la Hotelería señalada- Pieza Individual ó Doble - , esta última cobertura sólo es aplicable a través de órdenes de atención. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacionaly está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red definida por la Isapre. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. i)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. h)Con indicación médica justificada. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. l)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos deEnfermería:para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. k)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Edad (Años) TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 ContratanteCargas