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PreferenteCódigo 3LV9518121

LOS VALLES 1800 95ST HCVM

Puntuación del plan
2,5

Plan no comercializable.

Desde

$89.138/mes

2,16 UF
Grupal
% Bonif.
% Bonif. % Bonif.
Valor Real
Valor Real Valor Real
0.41
UF 0.41 UF 0.41 UF 0.41 UF
2.39
VA 2.39 VA 2.39 VA 2.39 VA
1.32
VA 1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA
1.32
VA 1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA
1.32
VA 1.32 VA 1.32 VA 1.32 VA 3.30 UF
4.05
UF 4.25 UF 4.30 UF
8.10
UF 9.72 UF 10.80 UF
2.03
UF 2.13 UF 2.15 UF
4.05
VA 4.25 VA 4.30 VA
4.66
VA 4.66 VA 5.18 VA
1.57
VA 1.57 VA 1.75 VA
1.73
VA 1.73 VA 1.92 VA
2.09
VA 2.09 VA 2.32 VA
2.09
VA 2.09 VA 2.32 VA
22.11
UF 22.11 UF 24.57 UF
9.36
UF 9.36 UF 10.40 UF
1.08
UF 1.08 UF 1.08 UF 1.08 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
5.53 UF 5.53 UF 6.14 UF 6.14 UF
4.32
VA 4.32 VA 4.32 VA 4.32 VA 10.75 UF
4.05
VA 4.25 VA 4.25 VA 4.25 VA 10.63 UF
0.49
UF 0.49 UF 0.49 UF
0.49
UF 0.49 UF 0.49 UF
0.49
UF 0.49 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i)
2.39 VA 2.39 VA
Box ambulatorio (i)
4.05 VA 4.25 VA
Derecho de Pabellón (i)
4.66 VA 4.66 VA
Procedimientos (c)
1.32 VA 1.32 VA
Laboratorio
0.98 VA 0.98 VA
Histopatología
1.08 VA 1.08 VA
1.00
VA 1.00 VA
0.98
VA 0.98 VA
1.32
VA 1.32 VA 3.30 UF
1.11
UF 1.11 UF
0.49
UF 0.49 UF
2.45
VA 2.45 VA
2.45
VA 2.45 VA 2.45 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l)
1.32 VA 1.32 VA
2.35
VA 2.35 VA 3.05 UF
1.47
VA 1.47 VA 0.53 UF
2.76
VA 2.76 VA
2.49
VA 2.49 VA
13.92
UF 13.92 UF 41.75 UF
Fono Cruz Blanca 600 818 0000

Sin Tope

Sin Tope

2.45

Honorarios Médicos Quirúrgicos

LIBRE ELECCIÓN

Día Cama Clínica de Recuperación

Tope Bonificación

0.98

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)

Día Cama Psiquiatría (d)

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)

UF - Veces Arancel

95
80
(m)
UF - Veces Arancel
10.75
UF
UF - Veces Arancel

Sin Tope

FUN Nº

Tope Bonificación
Tope Bonificación Tope Bonificación
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto Regiones V-VI y XIII

a) PREFERENTE REGIONAL LOS
VALLLES

Tope

2.35

VA

95% Sin Tope
Hospitales
Clínico de
Viña del Mar -
Niños y Cunas

UF

1.08

1.11
UF
1.00

Día cama cuidados Intensivos e Intermedios

95

4.66

Consulta Médica

Materiales Clínicos e Insumos (k)

Medicamentos en hospitalización (k)

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Histopatología

80

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)

Año/Benef/UF

TIPO DE PLAN :
Individual
CODIGO DE PLAN :

Atención Inmediata RN

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS

Regiones V y VI

UF - Veces Arancel

LOS VALLES PLUS

VA

Atenciones de Urgencia

3LV9518121
NOMBRE : LOS VALLES 1800 95ST HCVM
Kinesiterapia

RG. METROPOLITANA

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)

1.32

4.25

70

TIEMPOS DE ESPERA

80

13.92

VA

2.76

80

UF

30 días
10 días Intervenciones quirúrgicas
www.cruzblanca.cl

Exámenes

OTRAS PRESTACIONES

Solo cobertura Libre Elección

Cobertura de acuerdo a la región del prestador utilizado.

Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia

2.49

80

1.47

Cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas,
cirugía bariátrica o de obesidad y PET C-T.

OTROS (Restricciones) (a.1)

Consulta Psiquiatría

2.45
VA
Óptica (g)

Traslados (h)

Prótesis y Ortesis

Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria

Fonoaudiología

Psiquiatría Ambulatoria

VA

VA

80

2.45

VA

VA

UF
0.49
VA

VA

1.32

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Clínica
Bicentenario

Prestador
Derivado

Sin Tope

Día Cama Especialidades

Día Cama Sala Cuna-Fototerapia

Día Cama Otros

Derecho de Pabellón

Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)

Medicamentos Ambulatorios (j)

VA

VA
2.39
Sin Tope

$ 5000 Hospital Clínico
Viña del Mar - Hospital
Niños y Cunas

VA

0.49

VA

Consulta Urgencia (f)

Consulta Oftalmológica
UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Laboratorio

0.98
VA
1.32
VA
Kinesiterapia
LOS VALLES 1800 95ST HCVM
a)

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________
Firma Contratante _____________________________________
Nombre :
Nombre :
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su
arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección
realice cambios.

Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF

Precio Total Plan de Salud Complementario
en UF según Grupo familiar

(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)

Tope General por
Beneficiario m)

UF 3500
Isapre Cruz Blanca -20
Unidad
Nombre Arancel
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

UF

Son prestadores derivados de la cobertura Preferente Regional LOS VALLES cualquier prestador de las regiones donde ésta cobertura aplica. Es
prestador derivado de la cobertura Preferente Regional LOS VALLES PLUS, Clínica Bicentenario

a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

NOTAS EXPLICATIVAS

CODIGO DE PLAN :
3LV9518121 NOMBRE :
El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura en atenciones o prestaciones realizadas en prestadores de salud de regiones
distintas a la Región Metropolitana. Columnas Libre Elección Regional, Preferente Regional Los Valles, Los Valles Plus.

La cobertura Preferente Regional LOS VALLES se obtiene con prestadores de las regiones V-VI, tanto a través de ordenes de atención (bonos), como
reembolsos.

La Cobertura LOS VALLES PLUS sólo se otorga en Hospital Clínico Viña del Mar - Hospital Niños y Cunas, de acuerdo a la Hotelería señalada -
Pieza Individual ó Doble - , esta última cobertura sólo es aplicable a través de órdenes de atención.

La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones
generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)

Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados
en el territorio nacional que formen parte de la Red definida por la Isapre.

f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios
Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.

h) Con indicación médica justificada.

j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde
a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se
bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas
que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.

l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia
> 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

k) “El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a
aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo
el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ”

c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.

d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.

e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Edad (Años)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
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