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PreferenteCódigo 3LVE141815

ESP. LOS VALLES 1400 (100/80)

Puntuación del plan
2,4

Plan no comercializable.

Desde

$91.799/mes

2,23 UF
% Tope Copago Fijo % %
4.35 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
13.49 UF 3.50 UF
2.18 UF 1.75 UF
4.35 VA 3.50 VA
5.76 VA 5.18 VA
1.94 VA 1.75 VA
2.13 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
12.60 UF 9.80 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.34 UF 0.34 UF
1.78 VA 1.78 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.85 UF 0.85 UF
3.15 UF 2.45 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
3.50 VA 3.50 VA 8.75 UF
3.30 VA 3.30 VA
2.20 VA 2.20 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.64 UF 0.64 UF
0.70 UF 0.70 UF
0.70 UF 0.70 UF
1.78 VA 1.78 VA
5.18 VA 5.18 VA
1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
0.65 VA 0.65 VA
0.59 VA 0.59 VA
0.60 VA 0.60 VA
0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.64 UF 0.64 UF
3.22 VA 3.22 VA
3.22 VA 3.22 VA 3.22 UF
1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.f) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
3.30 VA 3.30 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
1.09 UF 0.88 UF
1.44 VA 1.30 VA
3.15 UF 2.45 UF
1.79 UF 1.63 UF
Honorarios Médicos 0.44 VA 0.44 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
4.35 VA 3.50 VA
0.49 UF 0.49 UF
2.20 VA 2.20 VA
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40 1.00 VA 40 1.00
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Sin TopeHonorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Kinesioterapia
Sólo cobertura Libre Elección
100 90
100% Sin Tope
Clínica Reñaca en
tipo de Hab. Individual
90% Sin Tope
Clínica Dávila en
tipo de Hab. Individual
Drogas Biológicas (2.d)
Sólo cobertura Libre Elección
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.c)(1.m)
PET -CT
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) (1.a.3)
Histopatología (1.a.3)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Fonoaudiología
VA
Prestaciones Dentales PAD (1.n):
Sólo cobertura Libre Elección
25
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sólo cobertura Libre Elección
Clínica Reñaca y Clínica Dávila
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Consulta Urgencia (1.g)
OTRAS PRESTACIONES (1,a)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Día Cama Especialidades
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON MODALIDAD DE COBERTURA PREFERENTE
Tope
FUN Nº
Bonificación
Sin Tope
Medicamentos en hospitalización (1.l)
Derecho de Pabellón (1.j)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intermedios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Histopatología
Día Cama Clínica de Recuperación
Bonificación
TIPO DE PLAN :
Tope máx- año
contrato por
beneficiario (2.b)
Tope máx- año
contrato por
beneficiario (2.b)
Laboratorio
LIBRE ELECCION REGIONAL
Excepto RG. Metropolitana (1.b)
Prestaciones
Bonificación
Derecho de Pabellón
Individual
LIBRE ELECCIÓN
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
1.a) Cobertura Preferente
CODIGO DE PLAN : 3LVE141815 NOMBRE :
Tope
UF
Cobertura Internacional (1.e)
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.h)
Materiales Clínicos e Insumos (1.l)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Óptica (1.h)
Día Cama Psiquiatría
Laboratorio (1.a.3)
Clínica Reñaca y Clínica Dávila ambas en tipo de habitacion Individual
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) (1.a.3)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Integramedica Centros Médicos
Región Metropolitana
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Día cama Maternidad
25
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Traslados (1.i)
Pabellón
Procedimientos (1.d)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.c)(1.m)
Consulta de Urgencia (1.g)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
70
Consulta Psiquiatría
Laboratorio
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Atención integral de enfermería (2.f)
Consulta Oftalmológica
Kinesioterapia
3.22
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.h)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80% Sin Tope en
Centro Médico Red
Clínica Reñaca
80
Prótesis y Órtesis
80
Prestaciones Fertilización PAD (1.o):
80 80
Histopatología
Sin Tope
UF
80 Sin Tope
Sin Tope
Traslados (1.i)
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Copago Fijo UF 0.21
Clínica Reñaca y Clínica Dávila
Prótesis y Órtesis
ESPECIAL LOS VALLES PLUS 1400CRI (100/80)
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Sólo cobertura Libre Elección Sin Tope
Box Ambulatorio (1.j)(2.e)
80 80
8.50
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
Fecha:
Nombre Arancel (5.a)
3LVE141815
Unidad
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
ESPECIAL LOS VALLES PLUS 1400CRI (100/80)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad (Años) Contratante
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
Cargas
NOMBRE :
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresados en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
1.e) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresados en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al
de la respectiva bonificación.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento;
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.a) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red
de la Isapre.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o
sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de Enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.j) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
1.m) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
1.o) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación
artificial desde la pareja.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.- Definiciones
1.n) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.i) Con indicación médica justificada.
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de
la hospitalización marca el término del evento.
2.e) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.3) Son prestadores preferentes derivados del prestador para exámenes de; Laboratorio, Histopatología, Imagenología (Rayos, Scanner, Ecotomografías y Resonancia Nuclear Magnética), Integramedica.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores más abajo detallados,
y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS PARA EL PLAN DE SALUD:
$Isapre Cruz Blanca -31
3LVE141815
UF 3500
1.b) Libre Elección Regional: El presente Plan de Salud, contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención o reembolsos en cualquier
prestador de regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.a.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente Los Valles Plus el prestador Integramedica. En caso de insuficiencia de la Clínica Reñaca y de la Clínica Dávila, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éstos prestadores.
1.- Coberturas
100% Sin Tope Clínica Reñaca de tipo de Hab. Individual, 90% Sin Tope Clínica Dávila en tipo de Hab. Individual
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la
cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al
que corresponde devengar la cotización.)
Huella Dactilar
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Contratante
Tope General por Beneficiario (2.b)
CODIGO DE PLAN :
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
2.h) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.