PreferenteCódigo 3LVE148514
ESP. LOS VALLES 1400 (80/80)
- Puntuación del plan
- 2,5
Plan no comercializable.
Desde
$91.799/mes
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.50 UF 3.50 UF
13.49 UF 12.14 UF
13.49 UF 12.14 UF
1.75 UF 1.75 UF
3.50 VA 3.50 VA
5.77 VA 5.19 VA
1.94 VA 1.75 VA
1.94 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
4.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.50 UF 3.50 UF 8.75 UF
1.49 VA 1.49 VA
2.21 VA 2.21 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.h) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 5.19 VA 5.19 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.86 VA 0.86 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
Atención integral de enfermería (2.g) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.g) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.49 VA 1.49 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.88 UF
1.30 VA
3.50 UF
1.63 UF
0.56 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.21 VA 2.21 VA
0.70 UF 0.70 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 3.50 VA 3.50 VA
Cobertura Internacional (1.k)
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40 1.00 VA
Sólo cobertura Libre Elección
Región Metropolitana
CODIGO DE PLAN : 3LVE148514 NOMBRE : ESPECIAL LOS VALLES 1400 (80/80)
TIPO DE PLAN : Individual
Sin TopeMedicamentos Ambulatorios (1.j) 80
Prótesis y Ortesis
80
80 Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.d):
2.05
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
8080
Endodoncia Molar
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA
DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
1.a) Libre Elección Regional
Excepto Región Metropolitana
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
LIBRE ELECCIÓN
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
REGION METROPOLITANA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
(2.b)
Tope Bonificación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Tope máximo año contrato
por beneficiario
Sin Tope
Sin Tope
Histopatología
Pabellón
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION.
Honorarios Médicos
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Traslados (1.h)
70
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Día Cama Psiquiatría
Kinesiterapia
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiatría Ambulatoria
Día cama Cuidados Intermedios
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psiquiatría
Kinesiterapia
UF - Veces Arancel
UF
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
80
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Laboratorio
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Prótesis y Ortesis
Óptica (1.g)
Traslados (1.h)
Fonoaudiología
OTRAS PRESTACIONES
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo cobertura Libre Elección
Región Metropolitana
25
Día cama Maternidad
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
80
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Sin Tope
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Sólo cobertura Libre Elección
Región Metropolitana Sin Tope
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.34 UF 0.34 UF
2.22 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
3.50 UF 3.50 UF
13.49 UF 12.14 UF
13.49 UF 12.14 UF
1.75 UF 1.75 UF
3.50 VA 3.50 VA
5.77 VA 5.19 VA
1.94 VA 1.75 VA
1.94 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
18.00 UF 14.00 UF
7.15 UF 6.50 UF
0.85 UF 0.85 UF 8.50 UF
3.40 VA 3.40 VA 8.50 UF
4.50 UF 3.50 UF 8.50 UF
3.50 UF 3.50 UF 8.75 UF
1.49 VA 1.49 VA
2.21 VA 2.21 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.h) 13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.41 UF 0.41 UF
0.41 UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 2.22 VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 5.19 VA 5.19 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA 0.84 VA
Histopatología 0.92 VA 0.92 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.86 VA 0.86 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.84 VA 0.84 VA
1.13 VA 1.13 VA 2.83 UF
0.41 UF 0.41 UF
2.05 VA 2.05 VA
2.05 VA 2.05 VA 2.05 UF
Atención integral de enfermería (2.g) 1.13 VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.g) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.01 VA 2.61 UF
1.49 VA 1.49 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.88 UF
1.30 VA
3.50 UF
1.63 UF
0.56 VA
1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF
2.21 VA 2.21 VA
0.70 UF 0.70 UF
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 3.50 VA 3.50 VA
Cobertura Internacional (1.k)
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
40 1.00 VA
Sólo cobertura Libre Elección
Región Metropolitana
CODIGO DE PLAN : 3LVE148514 NOMBRE : ESPECIAL LOS VALLES 1400 (80/80)
TIPO DE PLAN : Individual
Sin TopeMedicamentos Ambulatorios (1.j) 80
Prótesis y Ortesis
80
80 Sin Tope
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.d):
2.05
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
8080
Endodoncia Molar
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA
DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
1.a) Libre Elección Regional
Excepto Región Metropolitana
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
LIBRE ELECCIÓN
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
REGION METROPOLITANA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
(2.b)
Tope Bonificación
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Tope máximo año contrato
por beneficiario
Sin Tope
Sin Tope
Histopatología
Pabellón
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION.
Honorarios Médicos
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, PET - CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Traslados (1.h)
70
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Día Cama Psiquiatría
Kinesiterapia
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiatría Ambulatoria
Día cama Cuidados Intermedios
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psiquiatría
Kinesiterapia
UF - Veces Arancel
UF
Medicamentos en hospitalización (2.f)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
80
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Laboratorio
Día Cama Otros
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Prótesis y Ortesis
Óptica (1.g)
Traslados (1.h)
Fonoaudiología
OTRAS PRESTACIONES
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo cobertura Libre Elección
Región Metropolitana
25
Día cama Maternidad
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
80
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Sin Tope
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.f)
Sólo cobertura Libre Elección
Región Metropolitana Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box
ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos
de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en
el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de
Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o
reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la
obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta
que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para
mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más
piezas dentales.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
ESPECIAL LOS VALLES 1400 (80/80)
Huella Dactilar
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
NOMBRE :3LVE148514CODIGO DE PLAN :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.a)
Isapre Cruz Blanca - 31 $UF 3500
NOTAS EXPLICATIVAS
UnidadNombre Arancel (4.a)
Tope General por
Beneficiario (2.b)
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones
por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que
para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de
Salud
Edad (Años) Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones distintas de la Región Metropolitana.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatorias, Box
ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas.
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos
de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el
copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en
el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose
de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de
Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o
reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la
obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o
biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en
pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba
todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.g) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta
que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para
mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.h) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad
tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional.
En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su
liquidación.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más
piezas dentales.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
ESPECIAL LOS VALLES 1400 (80/80)
Huella Dactilar
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
NOMBRE :3LVE148514CODIGO DE PLAN :
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.a)
Isapre Cruz Blanca - 31 $UF 3500
NOTAS EXPLICATIVAS
UnidadNombre Arancel (4.a)
Tope General por
Beneficiario (2.b)
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones
por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre
elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que
para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de
Salud
Edad (Años) Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537