Libre ElecciónCódigo 3LVE200012
ESPECIAL LOS VALLES 2000
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$85.523/mes
FUN N°
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.46 UF 0.46 UF
2.89 VA 2.89 VA
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
5.00 UF 5.00 UF
13.49 UF 12.14 UF
2.50 UF 2.50 UF
5.00 VA 5.00 VA
5.77 VA 5.19 VA
1.94 VA 1.75 VA
1.94 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
31.50 UF 30.00 UF
13.75 UF 12.50 UF
1.25 UF 1.25 UF 12.50 UF
5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (g) 2.89 VA 2.89 VA
Box ambulatorio (g) 5.00 VA 5.00 VA
Derecho de Pabellón (g) 5.19 VA 5.19 VA
Procedimientos (d) 1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio 1.05 VA 1.05 VA
Histopatología 1.16 VA 1.16 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.07 VA 1.07 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.93 UF 0.93 UF
0.55 UF 0.55 UF
2.75 VA 2.75 VA
2.75 VA 2.75 VA 2.75 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (j) 1.42 VA 1.42 VA
2.53 VA 2.53 VA 3.29 UF
1.58 VA 0.63 UF
1.80 VA
2.67 VA
13.92 UF 41.75 UF
30 días
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO,
HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de
Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El
(la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Honorarios Médicos Quirúrgicos
UF - Veces Arancel
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
100
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Exámenes
LIBRE ELECCIÓN
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (b)
REGION METROPOLITANA
70
Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Tope Bonificación
Intervenciones quirúrgicas
Día Cama Psiquiatría (c)
Día Cama Especialidades
Atenciones de Urgencia
2.75
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (a)
Prótesis y Ortesis
(m)
Tope Bonificación
Kinesiterapia
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales Clínicos e Insumos (i)
Medicamentos Ambulatorios (h)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad y PET-
CT.
OTROS (Restricciones)
Sólo cobertura Libre Elección
80
90
10 días
Psiquiatría Ambulatoria
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (c)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
Derecho de Pabellón
Consulta Urgencia y Oftalmológica (d)
Óptica (e)
Traslados (f)
Fonoaudiología
OTRAS PRESTACIONES
UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Año/Benef/UF
80
Consulta Psiquiatría
Kinesiterapia
UF - Veces Arancel
NOMBRE : ESPECIAL LOS VALLES 2000CODIGO DE PLAN : 3LVE200012
Individual
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Histopatología
Medicamentos en hospitalización (i)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio
Día Cama Otros
Libre Elección Regional
Cobertura Internacional
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de
la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra
b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.46 UF 0.46 UF
2.89 VA 2.89 VA
1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
5.00 UF 5.00 UF
13.49 UF 12.14 UF
2.50 UF 2.50 UF
5.00 VA 5.00 VA
5.77 VA 5.19 VA
1.94 VA 1.75 VA
1.94 VA 1.92 VA
2.58 VA 2.32 VA
2.58 VA 2.32 VA
31.50 UF 30.00 UF
13.75 UF 12.50 UF
1.25 UF 1.25 UF 12.50 UF
5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
5.00 VA 5.00 VA 12.50 UF
0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (g) 2.89 VA 2.89 VA
Box ambulatorio (g) 5.00 VA 5.00 VA
Derecho de Pabellón (g) 5.19 VA 5.19 VA
Procedimientos (d) 1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio 1.05 VA 1.05 VA
Histopatología 1.16 VA 1.16 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.07 VA 1.07 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.93 UF 0.93 UF
0.55 UF 0.55 UF
2.75 VA 2.75 VA
2.75 VA 2.75 VA 2.75 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (j) 1.42 VA 1.42 VA
2.53 VA 2.53 VA 3.29 UF
1.58 VA 0.63 UF
1.80 VA
2.67 VA
13.92 UF 41.75 UF
30 días
Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sin Tope
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
A: "PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO,
HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de
Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El
(la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual
podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Honorarios Médicos Quirúrgicos
UF - Veces Arancel
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse
los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Sin Tope
100
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Exámenes
LIBRE ELECCIÓN
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (b)
REGION METROPOLITANA
70
Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Sin Tope
Tope Bonificación
Intervenciones quirúrgicas
Día Cama Psiquiatría (c)
Día Cama Especialidades
Atenciones de Urgencia
2.75
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (a)
Prótesis y Ortesis
(m)
Tope Bonificación
Kinesiterapia
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales Clínicos e Insumos (i)
Medicamentos Ambulatorios (h)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados,
atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas
biológicas, cirugía bariátrica o de obesidad y PET-
CT.
OTROS (Restricciones)
Sólo cobertura Libre Elección
80
90
10 días
Psiquiatría Ambulatoria
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (c)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
TIEMPOS DE ESPERA
Derecho de Pabellón
Consulta Urgencia y Oftalmológica (d)
Óptica (e)
Traslados (f)
Fonoaudiología
OTRAS PRESTACIONES
UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Año/Benef/UF
80
Consulta Psiquiatría
Kinesiterapia
UF - Veces Arancel
NOMBRE : ESPECIAL LOS VALLES 2000CODIGO DE PLAN : 3LVE200012
Individual
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Histopatología
Medicamentos en hospitalización (i)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio
Día Cama Otros
Libre Elección Regional
Cobertura Internacional
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de
la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra
b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Huella Dactilar
Contratante
j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 6 y
35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa
Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para
mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
i) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por
Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un
centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o
término de la hospitalización marca el término del evento.
ESPECIAL LOS VALLES 2000
g) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
e) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia
de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o
mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
a) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOMBRE :3LVE200012
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante
la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
d) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
NOTAS EXPLICATIVAS
CODIGO DE PLAN :
Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos,
estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que
para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley
Nº18.933.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Unidad
Isapre Cruz Blanca -20 UF
Nombre Arancel
UF 3500
Tope General por
Beneficiario (k)
f) Con indicación médica justificada.
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Huella Dactilar
Contratante
j) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: - Nutricionista: pacientes entre 6 y
35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa
Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería: para
mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
i) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por
Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un
centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o
término de la hospitalización marca el término del evento.
ESPECIAL LOS VALLES 2000
g) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
e) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia
de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud,
determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o
mensual en el plan de salud.
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo
10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
a) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOMBRE :3LVE200012
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante
la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
d) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
NOTAS EXPLICATIVAS
CODIGO DE PLAN :
Se excluye de la Oferta Preferente las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos,
estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que
para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley
Nº18.933.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
Edad (Años) Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
Unidad
Isapre Cruz Blanca -20 UF
Nombre Arancel
UF 3500
Tope General por
Beneficiario (k)
f) Con indicación médica justificada.